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心房颤动（以下简称房颤）是临床中最常见的心律失常，在65岁及以上的老年人其患病率约6.5％。它不仅增加卒中与心衰风险，同时增加死亡率。其主要治疗原则是防止血栓栓塞事件发生，缓解房颤相关症状，提高生活质量。节律控制与心率控制均是缓解房颤相关症状的主要治疗手段，而且可以改善血流动力学，防止心力衰竭的发生。多项临床研究均已证明，无论对于何种类型的房颤患者，甚至对于合并心力衰竭的房颤患者，使用药物来进行心率控制与节律控制均拥有类似的心血管死亡率与卒中发生率。而对老年以及新发无症状房颤患者，心率控制更是首选。今天，笔者就着重来谈谈房颤患者心率控制的目标及手段。 1.心率控制的定义与目标 房颤的心率控制是指控制到足够且合适的心室率，既能缓解症状，也能允许活动。那么什么是足够且合适的目标呢？这问题目前并无定论。从字面上而言，足够且合适的心率需要能保证心输出量、缓解症状、降低心衰风险，同时需要避免药物副作用、降低花费。从指南的演变来看，我们也能看到这一问题的争议。2006年ACC/AHA/ESC房颤管理指南在没有RCT支持的情况下，推荐的心率控制目标为静息心率60-80bpm，中等活动心率为90-115bpm。但RACE II研究给出了不同的结论，其在永久性房颤患者人群中随机比较了宽松心率控制（静息心率＜110bpm）与严格心率控制（静息心率＜80bpm，中等活动心率＜110bpm）两种手段的预后，结果发现宽松心率控制不差于严格心率控制，而且宽松的心率控制更容易达到。因此在2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南中，对于无症状或左室功能正常房颤患者的心率控制目标为静息心率＜110bpm（IIb推荐，B类证据）；而在2016年ESC房颤管理指南中，更是把心率控制的首选目标定为静息心率＜110bpm（IIa推荐，B类证据）。 2.心率控制的手段 2.1 药物治疗手段 进行房颤心率控制的药物主要包括β阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（ND-CCB）与洋地黄类药物。三类药物在控制心室率上有什么差别呢？Farshi等的研究部分解答了这个问题，研究比较了地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔、地高辛 地尔硫卓、地高辛 阿替洛尔五种治疗方案对慢性房颤患者心率的影响，得出结论：地高辛对于慢性房颤患者运动心率控制较差，地高辛 阿替洛尔则是控制心室率最有效的药物组合；而在RATAF研究中，研究者随机比较了4种心率控制药物（维拉帕米、地尔硫卓、卡维地洛和美托洛尔）对永久性房颤患者的心率控制，他们发现地尔硫卓360mg/d对永久性房颤的心率控制最有效，ND-CCB而不是β阻滞剂能减少房颤相关症状，并可以降低前体N末端前脑利钠肽（NT-proBNP）水平；另外，一项荟萃分析提示，β阻滞剂/ND-CCB与地高辛联用应作为慢性房颤心率控制的一线治疗。 对不同时期的房颤，房颤患者心率控制的药物治疗手段亦有不同。2016年ESC房颤管理指南推荐：对新发房颤合并快速心室率的患者，医师应首先评估患者心率增加的原因，包括感染、内分泌紊乱、贫血及肺栓塞等。对左室射血分数（LVEF）≥40％的患者优先选择静脉β阻滞剂或ND-CCB，若静息心室率仍大于110bpm，再考虑加用洋地黄类药物，因为该药起效慢，而且在交感兴奋时作用较小；LVEF＜40％或合并充血性心力衰竭症状患者应选择最优剂量的β阻滞剂，若静息心室率仍大于110bpm，再考虑加用洋地黄类药物，而对于左室收缩功能严重受损或血流动力学不稳定的患者，除了急诊电转复外，还可以考虑应用静脉胺碘酮。而对慢性房颤患者的心率控制方案，LVEF≥40％的患者可以考虑β阻滞剂或ND-CCB或洋地黄类药物，若单药控制无法达到目标心率或仍有症状，前两者可以考虑加用洋地黄类药物，反之亦然；LVEF＜40％的患者则应选择β阻滞剂或洋地黄类药物，若单药控制无法达到目标心率或者仍有症状，两者可以考虑联用。而2014年ACC/AHA/HRS房颤管理指南则略有不同，其并未将洋地黄类药物作为房颤心率控制的一线药物，反对原因主要有：洋地黄类药物静脉作用起效慢、持续久，作用窗窄、药物相互作用多，主要控制静息心率，且一项AFFIRM研究的事后分析认为地高辛增加全因死亡率，但另外一项AFFIRM亚组的倾向性配对分析则得到了相反的结论。 除了上述三类药物外，胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆也有控制心室率的作用。其中，胺碘酮由于副作用较多，仅作为其他药物联用无效时的补充；而索他洛尔由于延长QT间期，不推荐单独用于控制心室率；决奈达隆亦有负性传导作用，但由于增加心血管死亡率，在永久性房颤及心衰患者中禁用。 此外，对于一些特殊情况的房颤患者，心率控制亦有特殊要求：胺碘酮、洋地黄类药物、ND-CCB禁止用于房颤合并预激综合征患者；对于心脏术后房颤，推荐使用心率控制，而β阻滞剂是首选药物；而对典型心房扑动患者，应考虑进行射频消融治疗。 2.2 非药物治疗手段 AIRCRAFT研究发现，对药物治疗无效的症状性房颤患者，房室结消融与心室起搏进行心率控制，与药物心率控制相比，两组死亡率没有差异，但前者的生活质量明显改善。因此2016年ESC房颤管理指南推荐，对心率控制或节律控制无反应，同时也接受起搏依赖的患者，应考虑房室结消融 起搏器置入。其中指南推荐：起搏治疗应在房室结消融4-6周前进行；术后应维持高频起搏（90-100bpm），此后逐渐调低频率；对于双室起搏指征，除了LVEF＜35％之外，应适当放开至起搏依赖同时合并LVEF下降的患者。 3.心率控制的新进展 首先是新的药物，研究发现，If电流不仅存在于窦房结，在心肌、房室结亦有存在，这提示伊伐布雷定可能控制房颤患者的心室率；之后，Giuseppe等发现，对于使用β阻滞剂心率控制不佳的持续性/永久性房颤患者，伊伐布雷定可以降低心室率（4/6）、改善症状。其次是使用基因型指导用药，研究发现β1肾上腺能受体（ADRB1）Arg389Gly基因多态性决定了患者对β阻滞剂的敏感性，其中Arg389纯合子对β阻滞剂抵抗，虽然该基因型并不影响比索洛尔和布新洛尔，但亦提示药物反应与基因型相关。此外，还有研究发现，通过刺激房室结，可以控制置入双室起搏患者发生房颤时的快速心室率，同时不影响该装置的安全性。 房颤的心率控制是所有房颤患者的基础治疗，通过合适的心率控制，可以达到满足机体生理需求、防止不良事件发生的目的，是房颤患者管理中极其重要的一环。本文详述了房颤心率控制的目标与手段，以及目前的进展，但可以看到的是，仍有很多问题亟待未来更多的基础与临床研究来阐明。 2017/1/9 9:30:02 访问数：360 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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