肺结核病的化学治疗方案

医学abeycd 2023-03-20 发布于湖北

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一、一般结核化疗

　（一）短程化疗

短程化疗指缩短化疗的疗程，在6个月或9个月的疗程中，采用合理的标准（杀菌和灭菌）化疗方案，达到与传统的长程（1.0-1.5或2年）标准化疗方案（3HSP/15HP）相同的疗效。
　　1、用于短程化疗的药物为达到短化的预期效果，必须同时应用几种杀菌药以杀死正在繁殖生长细菌并同时消灭代谢缓慢的菌群（B及C菌群），目前异烟肼（英文简写H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S），5种药物满足了这一要求。H、R和Z三药联合对快殖、慢殖、细胞内、细胞外、酸性、碱性环境中的结核菌都有强大的杀菌和灭菌作用，因此成为短化方案的三个主要药、首选药。
　　2、短程化疗的实施6个月疗程是短化的标准疗程，大多数方案采用两阶段治疗，在强化期（前2个月）以H为主药加或不加S或E，继续期（后4个月）以HR为主，初治菌阳敏感病例痰菌阴转率98%以上，如方案中，缺少H，R，Z三者之一则疗效下降。在短化方案中以2HRZE/4HR和2SHRZ/4HR为最常用，疗效也得到了肯定。全程间歇疗法，均含HRZ每周2-3次，与全程每日用药疗效相似。
　　各类型肺结核可采用短化（粟粒型肺结核除外），各种肺外结核应用短化的复发率较高，仍采用长程化疗；初治病例均可用短化，复治病例只有部分病人适用短化；敏感病例适用短化，多耐药病例用短化不能成功；某些相关结核病如糖尿病结核，类固醇结核，脏器移植性结核，艾滋病结核等不选用短化，仍主张用长程化疗。
　

　（二）初治与复治的化疗　

1、初治

　　1）初治的定义有下列情况之一的肺结核为初治肺结核：①登记时尚未开始抗结核治疗的新发现或已知病人；②用始治方案规则用药未满疗程的病人；③不规则化疗未满1个月的病人。如病人治疗至第5个月末或第6个月末痰菌仍为阳性，则列为初治失败，改用复治化疗方案。
　 2）初治的用药原则①一般选用三药，二药联用只限于病情较轻或作为继续阶段用药。②继续阶段如以间歇用药，则以每周2次或每周3次为宜。③治疗2个月末痰菌若不阴转，应延长强化治疗至3个月；3个月末痰菌仍不阴转，应做药敏试验，视药敏结果继续治疗或更改原方案。
　　2、复治
　　1）复治的定义有下列情况之一为复治：①初治失败的病人。②规则用药满疗程痰菌又复阳的病人。③不规律化疗超过一个月的病人。④慢性排菌患者。
　　2）复治的用药原则复治时基本的原则与初治时是完全相同的，在开始治疗时应从剩余的敏感药物中，选择三种强力而不良反应不重叠的抗结核药开始治疗；经过顺利，痰菌阴转，再逐渐减少药物。复治治疗原则的确定，疗效的判定应以痰菌的消长作为重要指标，X线所见为辅。治疗前、治疗中痰菌检查，耐药性检查尤为重要。①中断性复治。既往经过合理的化学疗法、痰菌转阴，本次复发的病例以及规律用药不超过6个月或“过早停药”者，大部分对原用药物还敏感，可以使用原方案治疗。②慢性排菌病例。大多数对INH、RFP耐药，须进行耐药测定与菌型鉴定，再拟定方案。③对化疗无效的复治排菌病例，应积极探讨是否适用外科疗法。④两期疗法时，强化阶段要有2种或2种以上的敏感的杀菌药，辅以l-2种抑菌药，继续阶段可减少l-2种。
　（三）化疗方案
　　1、国家统一化疗方案
　　1）新涂阳病例方案2H3R3Z3E3/4H3R3。
　　2）新涂阴病例方案2HRZE/4HR。
　　3）复治涂阳病例方案①2HRZES/6HRE。②2H3R3Z3E3（S3）/6H3R3E3。
　二、多耐药肺结核的化疗
　　耐药结核病尤其是耐多药结核病的增多，并传播所致的原发耐药菌是目前结核病控制的难题，传播耐药菌者主要是复治失败病人和慢性排菌病人，前者至少对INH、RFP中之一耐药或两者均耐药，后者常是多耐药结核菌的排放者。
　（一）有关定义
　 1、耐药结核病（DR—TB）指耐一种或一种以上抗结核药物的结核病人。
　 2、复治失败指接受世界卫生组织的复治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE），在由一名卫生人员直接监视下化疗5个月后或在完成全程督导的8个月复治方案的，仍然排菌的结核病患者。
　 3、慢性排菌病例采用全监下投服世界卫生组织制订的复治方案后治疗失败的病例，至少已经接受了2个化疗疗程的治疗，部分病例超过2个疗程（完成或未完成）。
　　4、耐多药结核病（MDR-TB）患者的痰中结核分支杆菌至少已对INH和RFP产生耐药者。
　　（二）治疗原则及疗程
　　1、加强管理大部分多耐药病例，往往是用药不合理，这就需要在专科医院进行督导治疗，至少要住到痰菌转阴。
　 2、制订合理化疗方案这就要详细询问病人使用过的药物和用药时间，以及每次化疗期间和化疗痰菌检查情况（可能的话做培养和药敏试验）。采用每日用药二阶段化疗方法，强化期方案至少由3种敏感药组成，最好是4-5种药物。在这些药物中，可考虑采用一种注射的氨基糖甙类、喹诺酮类和PZA（因后者患者很少对其产生耐药）。
　　3、强化期疗程达3-4个月，当患者痰菌阴转后撤去1-2种疗效差、副作用大的药物，继续化疗18个月。
　　4、个体化用药由于患者患病时间长，多数患者用药不规则及个体差异，因此在药物选择上要根据不同情况制订个体化疗方案，同时要注意给予营养及支持疗法。
　　（三）化疗方案目前耐药治疗方案：6RFT2 Mfx PZA EMB Am Pto （+x）/12Mfx PZA Pto （+x）。即利福喷丁（RFT）每周2次，每次0.45g或隔日一次，每次0.3g，莫西沙星（Mfx）每日一次，每次0.4g，吡嗪酰胺（PZA）每日1次，每次1.5g，乙胺丁醇（EMB）每日1次，每次0.75g，丁胺卡那霉素（Am）每日肌注1次，每次0.2g，或隔日1次，每次0.4g，丙硫异烟胺（Pto.1321）每日3次，每次0.2g。