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耳鼻喉科 徐庆文  一诊 时间2022年04月09日09：00 患者张某，女，58岁。 主诉：反复失眠8年余，加重伴咽痛、咽干1月余。 现病史：患者诉自更年期起反复失眠，需长期服用阿普唑仑等安眠药。1月前因感冒后出现咽痛难忍、咽干症状，失眠加重，入睡困难，易醒，心烦，纳可，二便调。曾在我院耳鼻喉科及内科门诊多次就诊，口服疏散风热类中药汤剂、清热解毒类中成药如一清胶囊、六神丸等，口服阿普唑仑等安眠药物，咽痛、咽干，失眠症状无好转。 查体：咽部黏膜轻微充血，舌红，苔少，脉细。 诊断：不寐、喉痹（少阴病） 治法：滋阴泻火，交通心肾，开肺利咽 方药：黄连阿胶汤合桔梗甘草汤 黄连10克 黄芩10克 白芍10克 桔梗15克 甘草10克 生鸡子黄1枚 阿胶10克（烊化，自备） 4剂 ，煎服法和药后调护：以水800ml，浸泡20分钟，大火煮沸后改小火，煮取小半碗药汁，阿胶烊化后，待药液稍凉时加入鸡子黄，搅匀，温服。 二诊时间2022年04月23日11：20 诉：服药后咽痛，咽干症状明显减轻，睡眠明显改善，因疫情防控严格，不敢进医院，自行到药店再购上方5剂，按法煎服。现已无咽痛，咽干症状明显减轻，睡眠明显好转，已不依赖安眠药，但仍易醒，咽异物感，如有梅核梗喉，吞之不下，吐之不出，纳可，大便偏软。 查体：咽部黏膜轻微充血，舌淡红，苔薄白，脉细。 诊断：梅核气、不寐 治法：化痰利咽，行气解郁，健脾安神 方药：半夏厚朴汤合甘麦大枣汤加味 法半夏10克 姜厚朴10克 茯苓20克 白术10克 生姜5克 苏梗10克 紫苏叶5克（后下） 浮小麦30克 大枣10克 灸甘草10克 陈皮5克 桔梗15克 茯神10克 合欢花10克 5剂 ，煎服法和药后调护：以水800ml，浸泡20分钟，大火煮沸后改小火，煮取小半碗药汁，温服。 三诊 时间2022年05月03日09：40 诉：咽痛、咽干症状已消失，仍有轻微咽异物感，睡眠明显改善，已不依赖安眠药，可一觉到天明，感觉全身轻松很多，纳可，大便偏软。 查体：咽部黏膜轻微充血，舌淡红，舌尖微红，苔薄白而润，脉细。 察舌略有湿象，中药守上方，加薏苡仁20克、广藿香5克以祛湿醒脾，7剂，水煎服。 四诊 时间2022年05月14日09：05 诉：服中药后咽异物感明显减轻，睡眠明显改善，入睡容易，但易醒，夜尿1到2次，纳可，大便已成形，偏软。 查体：咽部黏膜淡红，舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：滋阴安神，健脾利咽 方以四君子汤合六味地黄丸、半夏厚朴汤化裁以巩固疗效。 方药： 党参10克 茯苓20克， 白术10克 灸甘草10克 熟地20克 山茱萸15克 山药10克 泽泻10克 牡丹皮10克 法半夏10克 姜厚朴10克 桔梗15克 茯神10克 补骨脂10克 7剂，水煎服   按： 失眠属于中医“不寐”范畴, 《内经》有云：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也? 故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。《医效秘传··不得眠》云：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜则夜烦扰而不眠也。”《黄帝内经》云 ：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也。” 更年期妇女任脉空虚，太冲脉衰微，天葵枯竭，月经断绝。此时肾气不足，肾阴亏虚，肾水不济，水火共济失调，心肾不交，心火易于亢奋，阴阳失调则神志不安，心烦失眠。对于失眠症，国医大师李士懋教授在《中医临证一得集》中写道：”治疗大法，不外虚者补之，实者泻之，使阴阳相交，自然安泰。倘能如此，则全局在胸，全盘皆活。” 《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤是滋阴降火的代表方，方中黄连、黄芩清泻心火除热；鸡子黄、阿胶滋养心肾之阴；芍药配黄芩、黄连，酸苦泻热，配阿胶、鸡子黄酸甘化阴。成无己在《注解伤寒论》中论述此方用药：“阳有余，以苦除之，黄连、黄芩之苦以除热；阴不足，以甘补之，鸡子黄、阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热也。”鸡子黄擅长养心滋肾，宜生用，当在药液稍凉时加入。诸药配伍共奏泻心火、滋肾水、交通心肾、敛阴和阳之功。 少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。其支别者，从肺出络心，注胸中。该患者更年体虚，外感风邪，外邪未能及时祛除，病邪从阳化热，阳邪传入少阴，热气充斥脉中，不但泻伤本脏之气，亦且消烁心肺之阴，肾水亏损于下，心火亢奋于上，则见咽痛、咽干，心烦失眠，舌红少苔，脉细数。《伤寒论》第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。“《神农本草经》云：“桔梗，味辛微温，主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。”说明它辛开利气散结，开肺利咽作用较好。桔梗汤后世亦名甘桔汤，不仅治咽痛，还对风热犯肺的失音有较好疗效。方有执曰：“……桔梗苦辛而任舟楫，故能主治咽伤。所以微则与甘草，甚则加桔梗也。”桔梗甘草汤中甘草清热解毒、缓急止痛，桔梗开肺利咽，共奏清热利咽止痛之功。 本案一诊时应用黄连阿胶汤，泻心火、滋肾水、交通心肾、敛阴和阳，应用桔梗甘草汤清热解毒、缓急止痛，开肺利咽而初见成效，咽痛咽干失眠症状明显减轻。现代研究证实，黄连阿胶汤具有镇静、抗焦虑、抗抑郁、活血止血作用；桔梗甘草汤具有抗炎、祛痰作用。初次治疗后患者咽痛消除，睡眠明显好转，继而出现咽异物感，如有梅核梗喉，吞之不下，吐之不出。正如《金匮要略……妇人杂病脉症并治第二十二》第5条所云：“妇人咽中如有灸脔，半夏厚朴汤主之。”半夏厚朴汤方中半夏、厚朴、生姜辛开苦降，辛以散结，苦以降逆；茯苓健脾利饮化痰；佐以苏叶芳香宣气解郁，共奏开结化痰、顺气降逆之功。此方为治疗梅核气效方。《医宗金鉴》云“此病得于七情郁气，凝涎而生，故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行，紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。”《金匮要略……妇人杂病脉症并治第二十二》第6条：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤方中浮小麦养心安神，甘草、大枣甘缓润中而缓急，使脏不躁则悲伤叹气诸症自去。用于思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致的脏躁，有研究证实该方具有镇静安神作用。因此本案应用半夏厚朴汤甘麦大枣汤以和化痰利咽，行气解郁，健脾安神，切合患者因失眠日久、思虑过度而气郁痰阻之病机；最后以四君子汤合六味地黄丸、半夏厚朴汤化裁以滋阴安神，健脾利咽，巩固疗效。 综上所述，本案根据病情变化，应用了黄连阿胶汤、桔梗甘草，半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、四君子汤、六味地黄丸等古代名方，体现了中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之“辨证论治理念。  |
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