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甘草泻心汤 《伤寒论》《金匮要略》 【原文】伤寒、中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化[1]，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热[2]，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(伤寒论：158) 甘草泻心汤方 甘草四两(炙) 黄芩三两 干姜三两 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘) 黄连一两 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》治伤寒𧏾（匿下虫）食，用此方皆有人参，知脱落无疑。 注释： [1]谷不化：食物不消化，或指下利物中有未消化的食物残渣。 [2]结热：指实热内结。 【功效配伍】甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。本方即半夏泻心汤将炙甘草由三两加至四两组成。炙甘草甘平，甘缓补中，健脾益胃为主药;人参、大枣甘温，助炙甘草补益脾胃，甘缓急迫;干姜、半夏温中散寒，降逆止呕，开结消痞;黄芩、黄连苦寒清泻中焦热壅。诸药相合，仍属寒热并用，消补兼施，辛开苦降之剂，但以甘缓补中为主。 上七味药，水煮，去滓后，再煎煮，分三次温服。 《伤寒论》原书所载甘草泻心汤无人参，《金匮要略》所载之甘草泻心汤有“人参三两”，《备急千金要方》《外台秘要》载此方亦有人参。故本方无人参当属脱漏。 【方证论治辨析】甘草泻心汤治心下痞，寒热错杂兼下利证。症见伤寒、中风，医反下之，下利日数十行，腹中雷鸣，谷不化，心下痞硬而满，干呕，心烦不安。 伤寒或中风皆属太阳表证者，法当汗解，而反下之，损伤脾胃，使外邪乘虚内陷，致寒热错杂于中焦。因误下脾胃重伤，腐熟运化失职，气机壅塞，则下利日数十行，腹中雷鸣，水谷不化;脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，则心下痞硬而满;胃虚气逆不降，则干呕;邪热内扰，则心烦不安。此寒热错杂之痞证已经形成，若医者仍不能明察，误以为心下痞硬而满，为实邪未尽，而再用攻下，一误再误，脾胃正气大伤，寒热错杂，气机壅滞更甚，则心下痞硬进一步加重。此心下痞硬满，并非胃肠实热阻结，而是脾胃大虚，寒热错杂，浊气壅塞上逆。治用甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。 【原文】狐惑[1]之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀[2]于喉为惑，蚀于阴[3]为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部[4]则声喝[5]，一作嗄，甘草泻心汤主之。(金匮狐惑：10) 甘草泻心汤[6]方 甘草四两 黄芩三两 人参三两 干姜三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半升 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 注释： [1]狐惑：惑，赵本作惑，唐容川认为“狐惑二字对举，狐字着实，惑字托空。文法先不合矣。虫蚀咽喉，何惑之有?盖是𧌒字之误耳。 𧌒字篆文似惑，传写滋误”(《金匮要略浅注补正》)。黄树曾说“诗经注， 𧌒：短狐，含沙射影人则病，诗曰：为鬼为𧌒，则不可得，言其暗中害人。虫生暗中，故以狐𧌒 二字为名”(《金匮要略释义》)。 [2]蚀：作腐蚀，侵蚀，虫蚀解;或作疮疡解，如《说文解字》谓：“蚀，败疮也。” [3]阴：指前后二阴。 [4]上部：指咽喉部。 [5]声喝：喝(yè，者叶)，指说话声音嘶哑。 [6]甘草泻心汤：与《伤寒论》甘草泻心汤组成稍有差异，故附此。方中甘草未标明炙，当为生甘草。 甘草泻心汤治狐惑，湿热错杂证。症见咽喉腐蚀溃烂，声音嘶哑，伴状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。狐惑病是因感受湿热虫毒，致目眦、咽喉及前后二阴等窍道腐蚀溃烂的疾病。若虫毒腐蚀咽喉者叫惑;腐蚀前阴或后阴者叫狐，由于咽喉与二阴症状常并见，故合称为狐惑病。狐惑病为感受湿热虫毒所致。赵以德《金匮方论衍义》云：“盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。”湿热虫毒熏蒸于上，则咽喉腐蚀溃烂，声音嘶哑;若湿热下注，则前后二阴腐蚀溃烂。本病初期，湿热熏蒸，营卫运行不畅，则状如伤寒，类似伤寒发热恶寒，身痛等症;湿热内扰神明，则默默欲眠，目不得闭，卧起不安;湿热内蕴脾胃，运化呆滞，则不欲饮食，恶闻食臭;湿热虫毒上扰，气血营卫失调，面目出现短暂变幻无常，则见面目乍赤、乍黑、乍白。治宜清热化湿，杀虫解毒，方用甘草泻心汤。 甘草生用与炙用，作用有别。《金匮要略》甘草泻心汤是用生甘草四两为主药，用量较大以加强清热解毒和中;《伤寒论》甘草泻心汤用炙甘草四两为主药，重在益气和中。 【用方思路】《伤寒论》的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治心下痞，皆因外感病失治、误治，损伤脾胃，致邪气内陷，寒热错杂于中焦脾胃而成;三方皆以寒热并调、辛开苦降、消补兼施、和中消痞为法;三方用药也基本相同。其不同处在于，经加减变化方中个别药物或用量便凸显出各方的证治差异，如半夏泻心汤方证，为少阳病误下，呕利较突出，故方以半夏为主药;生姜泻心汤证，为表证发汗不当，水气食滞内停较突出，故方以生姜为主药;甘草泻心汤证，为反复误下，重伤脾胃，痞利俱甚，故方以炙甘草为主药;《金匮要略》甘草泻心汤用于治疗狐惑病，其证以湿热为主，故用生甘草以加强清热解毒。 半夏泻心汤类方，临证应用可据其证候寒热虚实之多寡，以调整方中药物用量，热甚或湿热甚者，重用黄连、黄芩;寒甚或寒湿甚者，重用干姜、半夏;气虚甚者，重用人参、炙甘草、大枣。若气滞者，加木香、砂仁等;若血瘀者，加丹参、赤芍、桃仁等;若纳差者，加焦山楂、炒麦芽或生麦芽;若泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子等;若有胃溃疡，或胃糜烂者，加蒲公英、白及等;若有口腔溃疡者，加板蓝根、大青叶等。本方临床用于治急慢性胃炎、浅表性胃炎、胃窦炎、贲门痉挛、胃黏膜脱垂症、胃节律紊乱综合征、十二指肠壅积症、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血、胃肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱症、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性胆囊炎、胰腺炎、口腔黏膜溃疡、慢性复发性口腔溃疡、口腔黏膜苔藓、剥脱性唇炎、白塞综合征等疾病。 【医案举例】 (1)王子和医案： 焦某，女，41岁，干部。1962年6月初诊。患者于20年前因在狱中居处潮湿得病，发冷发热，关节疼痛，目赤，视物不清，皮肤起有大小不等之硬斑，口腔、前阴、肛门均见溃疡。20年来，时轻时重，缠绵不愈。近来月经先期，色紫有块，有黄白带，五心烦热，失眠，咽干，声嗄，手足指趾硬斑，日久已呈角化。肛门周围及直肠溃疡严重，不能正坐，口腔黏膜及舌面也有溃疡，满舌白如粉霜，大便干结，小溲短黄，脉滑数。诊断为狐惑病，即予治惑丸、甘草泻心汤加减内服，苦参煎水熏洗前阴，并以雄黄粉熏肛。肛门熏后，见有蕈状物突出肛外，奇痒难忍，用苦参汤洗涤后，渐即收回。服药期间，大便排出恶臭黏液多量，阴道也有多量带状浊液排出，病情日有起色，四肢角化硬斑亦渐消失。治疗4个月后，诸症消失，经停药观察1年余，未见复发。 按：雄黄熏肛时，一般不易燃着，须用艾叶一团，撒雄黄粉于上，待其燃着后，用一铁筒将火罩住，令患者蹲坐其上，对准肛门溃疡处熏之。熏前须洗净肛门，熏后亦须保持肛门清洁，每日熏3次。治惑丸为自拟方：槐实、苦参各60g，芦荟30g，干漆(炒令烟尽)0.18g，广木香、桃仁(炒微黄)各60g，青葙子、明雄黄(飞)、广犀角各30g。上9味，共研极细末，水泛为小丸，滑石为衣，每服3～6g，每日2～3次。[王子和.狐惑病的治疗经验介绍.中医杂志，1963，(11)：10.] (2)赵锡武医案： 郭某，女，36岁。口腔及外阴溃疡半年，在某医院确诊为口、眼、生殖器综合征，曾用激素治疗，效果不好。据其脉证，诊为狐惑病。采用甘草泻心汤加味，方用：生甘草30g，党参18g，生姜6g，干姜3g，半夏12g，黄连6g，黄芩9g，大枣7枚(擘)，生地黄30g，水煎服12剂。另用生甘草12g，苦参12g，4剂煎水，外洗阴部。复诊时口腔及外阴溃疡已基本愈合。仍按前方再服14剂，外洗方4剂，患者未再复诊。[中国中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验.北京：人民卫生出版社，1980：99.] 拓展阅读《伤寒论经方医案集》甘草泻心汤 (1)胃中虚而成痞 福地佐兵卫妻，年二十五六。产后数月，下利不止，心下痞硬，饮食不进，口糜烂，目赤肿，脉虚数，羸瘦甚。乃与甘草泻心汤服之，数十日下利止，诸症痊愈。(《成绩录》) (2)胃虚而气逆成痞 瓜镇赵姓。伤寒半月余，前医发表攻里俱备，已经两下，心下痞硬，肠鸣下利，干呕心烦，面容瘦削。六脉沉细。前医辞治，其母求救。予曰：胸痞硬而不痛，非结胸也，因两下胃虚而气逆，故痞硬。唯温中泻实一法可施，以甘草泻心汤主之。二剂知，六剂即效，盖前治之不如法，所以易效也。(《郑重光医案》) (3)狐惑(眼、口、生殖器综合征) 陈某，女，38岁，工人。于1974年3月7日就诊。患者于1968年间即发现前阴及口腔黏膜溃疡，未加注意。以后时有低热，关节疼痛，下肢有结节性红斑，曾按风湿病服激素类药物不见效，而口腔、前阴溃疡反复发作，时轻时重。检查：口腔颊黏膜有溃疡，呈椭圆形，边界明显，基底平坦，表面附有灰白色纤维膜，周围有红晕。前阴及肛门、会阴处均有溃疡。下肢有结节性红斑。梅毒血清反应(-)。诊断：眼、口、生殖器综合征。患者月经正常，白带转多，身体瘦弱，面色潮红，周身关节疼痛，目微赤，口干，声微哑，大便微溏，两下肢有结节性红斑，近一个月来时有寒热。苔白滑而腻，脉象沉滑。此乃“狐惑”，予《金匮》甘草泻心汤合赤豆当归散加土茯苓以利湿解毒，并以苦参汤熏洗。处方：生甘草30克，党参15克，黄芩9克，黄连6克，姜半夏9克，干姜9克，赤小豆30克，当归15克，土茯苓30克，大枣5枚，水煎服。外以苦参120克煎汤，熏洗外阴部，日两次。上方共服百余剂，除中间因感冒停药外，并无变化加减。至1974年7月底患者来述，口腔及前阴溃疡均告消失，低热及下肢结节性红斑亦皆消退而痊愈。(河北新医大学编.中医医案八十例.北京：人民教育出版社，1976) 按：有报道应用甘草泻心汤治疗寒热夹杂型胃与十二指肠溃疡20例，愈18例，每日使用甘草剂量达30克。(《新医药学杂志》1974年10期35页) (4)湿热阻络(白塞氏病) 王某，女，19岁，于1964年4月25日就诊。患者于三周前在两小腿内侧出现红色结节，疼痛肿胀，渐见结节增多，且伴有畏寒、发热，髋关节、膝关节及踝关节疼痛，胃纳不馨，渴不欲饮，在某医院诊断为结节性红斑，服药治疗未效。 检查可见两小腿内侧及两大腿远端有1～3厘米大小不等结节10余个，结节略高出皮肤表面，呈紫红色，按之色不退，有压痛，足踝显浮肿。初诊曾用清热、通络、活血之法，投药4剂。于4月29日再诊时，追问病史，得知有口腔糜烂和阴部溃疡病症，反复发作已一年。 检查见咽不红，扁桃体不大，颈、下颌及腹股沟淋巴结亦不肿大，心肺正常，肝脾未触及，上下齿龈黏膜潮红，可见形状和小片糜烂间有浅在溃疡，大阴唇可见4个黄豆大小较深之溃疡，边缘不整，无明显红晕，表面可见坏死白膜覆盖，涂片化验有革兰氏染色阳性球菌，未发现有杆菌存在。其弦象弦数，舌质红，苔黄腻。此病祖国医学当属狐惑病。西医诊断为白塞氏病。余即投以甘草泻心汤加减方：生甘草、黄芩各9克，川连、干姜各4.5克，大枣5个，制半夏6克，水煎服，每日1剂。 患者服药5剂，于5月5日再诊，齿龈糜烂已减，溃疡缩小，大阴唇部4个溃疡缩小更明显，而红色结节尚无改变。畏寒、发烧症状乃去，仍觉口干而思饮，大便则不干，腕关节疼痛。嘱其照上方再进，并同时口腔溃疡外用冰硼散(市售)，阴部溃疡外用冰蛤散(蛤粉18克，冰片3克，共研细粉外用)。 再进6剂汤药后，于5月11日来诊，见双小腿结节趋向消退，尚有压痛，皮色黯褐，浮肿见消，口腔糜烂及阴部溃疡均得愈合，唯左颊出现一个小脓疱，胃纳见佳，二便正常。脉象弦细，舌质正常。将上方中之干姜改为生姜6克，嘱其继续服用。 又进9剂，于5月22日来诊，见两小腿结节大部消退，两小腿屈侧各留一个直径约1.5cm大小结节，黯红色，稍有压痛，行走时有酸胀感。口腔及阴部未见发生溃疡，纳食转佳，服药时略有恶心，苔脉如前。嘱其再进6剂，以期巩固疗效。 于6月6日来诊时，查其已基本治愈。患者于4个月后来我科门诊治胃脘痛，询之前症，答曰未再复发。 按：白塞氏病临床主要表现为口腔溃疡、生殖器溃疡、视网膜炎及虹膜睫状体炎等，故亦称作眼、口、生殖器综合征。此综合征也常伴有结节性红斑、关节痛、周期性发热等，而一些患者不一定诸症俱备，一般说只要具有两种以上症状，就有一定的诊断意义。(李文亮等编.千家妙方(下册).解放军出版社，1982.519-250)  |
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