伤寒原文：1，伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热出汗而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。2，伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肋下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。3，伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。4，狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之；蚀于下部则咽干，苦参汤主之；蚀于肛者，雄黄熏之。5，寒病，胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚则喜悲，时发眩，仆而不知人，此寒邪乘心也，通脉四逆汤主之；其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之。（桂林古本）泻心汤类方临床应用极广，大到食道癌，胃癌，肠癌之类，中到很多的顽固性口腔溃疡，口腔癌，各种失眠多梦，精神疾病，小到普通肠胃炎，禽流感猪流感等等，故按临床经验，将几方做简单归类鉴别，一家之言，未必全面，有待补充（三黄泻心汤已单独论述，再次不讨论）。首先我们看，以上三方都是治疗痞证，痞就是由于太阳病或少阳病误治误下而出现心下硬满的感觉，按压不痛或痛不明显（压痛明显的是结胸证了），所以三方主证都有心下硬满，这个触诊就知道，或者听病人描述就知道，这是第一个重点。再来呢，三方都是又有寒药又有热药，所以治疗病症都是寒热错杂证，这又是一个重点。1，我们先看半夏泻心汤，此方以半夏为命名，半夏就是君药，我们知道，经方里半夏是一个降逆止呕很强的药，如葛根汤有呕者加半夏，黄芩汤有呕者也加半夏生姜，都说得很清楚，小柴胡汤的心烦喜呕就是靠半夏生姜来处理，这个没什么疑虑了吧。所以此方使用时机，但见心下硬满，寒热错杂证，而又以呕吐或打嗝，反酸等胃气不降为主证者，就是半夏泻心汤，此方有没有下利呢，也有，但是呕吐是他的主要表现，下利为主的是另外一个方，请往下看。2，再看生姜泻心汤，半夏泻心汤以半夏为君药，此方顾名思义就是以生姜为君药了。经方里面的生姜作用：第一作用主要是用来排水的，我们从小半夏汤，真武汤等方就可以看出来；第二呢用来解表去寒的，我们淋雨受凉，感冒发烧，都知道用生姜煮红糖水喝，或来一碗葱姜豆豉汤，汗出即愈，这个众所周知的吧；第三用来止呕的，橘皮生姜汤就是专门治疗打嗝呕吐不止的方，这个也没疑虑吧（此方的呕吐已经由半夏处理）；我们看经文知道，此方有肋下有水气、肠鸣等，这个是怎么来呢，肠胃水太多就会咕噜咕噜响，现代说法叫肠鸣音亢进，水往下走就会拉肚子，用生姜的时机来了。所以临床上使用此方时，只要见心下硬满，寒热错杂证，又肠鸣，又下利的（下利的都是水样便，臭的），虽然日下利十几次，但人精神不减，就是生姜泻心汤的使用时机。如果太阳表证未解，还有肌肉酸痛，怕冷等证时，病毒就往肠道跑了，此时就会出现肠鸣下利证，比如常见的胃肠型感冒，什么禽流感猪流感之类的，就是又有太阳表证又呕吐下利的，多数时也是生姜泻心汤证（有时是桂枝人参汤），这时生姜的去寒作用就出来了，对症用药，立竿见影。3，再来看甘草泻心汤，此方重用甘草，用至四两之多，在伤寒论中，张仲景用甘草也是用得出神入化，比如麻黄汤的甘草一两是用来缓和药性的，桂枝汤的二两是用来定中轴，调和药性的，小柴胡汤的甘草三两是用来补益的，炙甘草汤的甘草也是用来补中强心的，芍药甘草汤的四两是用来缓急止痛的等等，由此我们可以看出，张仲景甘草用到三两以上的，是用来补益补中，用来缓急的，甘草泻心汤用至四两也是此意。另外甘草还有一个作用，就是用来补津液的。看原文大义，本来就下利，又反复的被误下，脾胃当然大虚了，津液损伤当然也很严重了，经文“胃中空虚”是也，是不是正中甘草补益补中，又补津液的下怀？再来，由于津液损伤过多，会不会有邪热，当然有了，原文“客气上逆”是也，邪热上逆较半夏泻心汤，生姜泻心汤明显，此时会导致心烦不安，卧起不安，或者口腔溃疡，或者牙痛，或冒痘痘之类，当然这个解释有点牵强，目前也只能这么解释了。说了那么多，我们怎么使用甘草泻心汤呢，简单说就是见心下硬满，寒热错杂证，这是三个泻心汤共有财产，又见心烦不安，或卧起不安者就可以了。鄙人临床最常用来治疗口腔溃疡，咽喉疼痛，牙齿肿痛，梦游和失眠证，梦游和失眠我们知道会心烦不安，用之理所当然。那口腔溃疡牙痛会不会心烦不安呢？其实是会的，得过叫严重的口腔溃疡牙痛的就知道，那真是坐立不安，茶饭不思啊，用甘草泻心汤重用甘草缓急止痛那是当之无愧。另外，由原文或临床上，我们可以看出来，生姜泻心汤和甘草泻心汤，临床上都有可能日下利数十次，都有肠鸣，但是生姜泻心汤有肠鸣音很明显，几乎没有心烦不安；而甘草泻心汤呢，肠鸣音较弱，心烦不安（卧起不安）很明显。说了半天，那重点来了，我们如何知道心下硬满？这个很简单，我们说过了，可以通过腹部触诊或病人描述可以得知；那怎么知道他有是寒热错杂证呢，这个只能意会和经验了，只能举例说明……举例：出现口干口渴（热），由于不是纯热，又不是很爱喝水（寒）；或见肚子饿得很快（胃热），但又不想吃（脾虚），或吃的东西进去不消化，在里面发臭发酸（寒），就会打嗝反酸；或者大便都是水样便量大（寒），但是酸臭的，肛门灼热的，人还是精神的（热）；或喉咙肿痛，口干舌燥（热），又口很淡，下利（寒）；或觉得肚子是热辣辣的（热），但是又不吃不了冷饮；或者失眠时胸口烦热不安（热），但吃冷饮就拉肚子或者舌质是红的（热），舌苔是白的（寒），或脉见滑数而虚……；看着是不是有点乱，不急，我们来总结一下，简单说就是：心下硬满而呕，又见寒热错杂证者，半夏泻心汤主之；心下硬满而肠鸣下利，也是见寒热错杂证者，生姜泻心汤主之；心下硬满而心烦不安（卧起不安），也是见寒热错杂证者，甘草泻心汤主之。经方剑阁阁主记2019年4月5日 |
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