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各论第三章 和解剂 第三节 调和肠胃 调和寒热剂，适用于寒热互结于中焦，升降失常，而致心下痞满，恶心呕吐，肠鸣下利等证。常用辛温药与苦寒药如干姜、生姜、黄连、黄芩、半夏等为主组成寒热并用的方剂。 适用于肠胃不和之寒热错杂，虚实夹杂，升降失常证候。
治疗肠胃不和治证，肠胃不和这类，调和肠胃，有的说调和寒热，但是从平其亢厉这个角度，像以半夏泻心汤为代表的，泻心类的方，以调和胃肠为主的。从功用，从脏腑，比较突出的是以调和胃肠为主。如果以寒热并用，调和寒热，这方太多了。所以在调和肝脾之后，以调和肠胃来做为一个分类。这个是比较好的。五版以后都是这样。六版改为调和寒热了。当然这个方是寒热并用，但重点主要是胃肠。从反映的证候也是这样。核心是一个胃肠升降失常。 半夏泻心汤 〖方源〗（《伤寒论》）
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。 若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 《金匮·呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。 [组成]半夏半升(12g)，洗
[用法]上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服(现代用法：水煎服)。
〖方歌〗半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参， 大枣合之治虚痞，法在降阳而和阴。 [功用]寒热平调，消痞散结。
[主治]寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。
[方解]
┌ 辛开散结除痞 ─────┐ 君 半夏 ┤ 苦降和胃止呕 │ └ 温以散寒 ├ 辛开散寒结温胃止呕 ┐ │ │ ┌ 辛散寒邪，助夏辛开散结 │ │ ┌ 干姜 ┤ │ │ │ └ （助夏）温胃止呕 ───┘ ├ 辛开苦降 ── 辛开苦降法 臣┤ │ │ 黄芩 ┐ │ │ ├ 苦降泄热结、清肠止泻 ─────────────┘ └ 黄连 ┘ ┌复脾胃升降之功┐ ┌ 人参 ┐┌ 健脾益气┤ ├“塞因塞用” │ ││ └扶正助祛邪 ┘ 佐┤ ├┤ └ 大枣 ┘└ 防辛温伤阴，苦寒伤阳 使 甘草 ── 调和诸药 [运用]
『文献』 《医方考》：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里，……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪 乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必 虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。” 〖附方一〗生姜泻心汤（《伤寒论》） 所以现在来说，是根据泄泻特点，是体现出虚和寒的方面。胃气上逆，呕吐特点，体现出胃有热的方面，上热。寒热互结，从气机不能舒展，造成 痞闷不舒，这种自觉症状，心下痞，按之濡，有这个特点。所以主证里面，它是心下痞满，呕吐，下利，这个表反映了《伤寒论》对半夏泻心汤证病机的一个分析。 邪由表到半表半里，在少阳这个阶段，有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下，攻下就产生两种结果。一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，它会由少阳开始 入里，入里过程当中邪正相争要化热，所以邪热内陷。另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上入下寒，胃热肠寒，交结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞。 这个中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻，由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可有舌苔黄而腻，有这个特点。总的它是在脾胃系统，胃肠道反应在寒热病邪互结。实际上临床上往往寒和虚为本，热为标。所以造成一种胃肠系统功能的紊乱。 对于这种寒热互结在中焦，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦，那气机阻滞，解决这个痞，只有把寒热分消， 所以这方子比较典型，用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁，是经常用的。这儿没有实邪，主要强调没有实邪。 从这个方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，这个热，清泄这个胃热。用半夏和干姜，半夏辛苦而温，干姜辛热，既能温散寒邪，针对误下以后，下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类，寒热两类要结合运用。既能平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成 气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热，消痞开结。平调寒热，针对了寒热并用。消痞开结，针对了辛开苦降。 这个方里，从这个方证的前提，有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的，但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参，大枣，甘草。用来益气补中。从伤寒的观点来看，没有这个虚弱，这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成的。从《伤寒》观点看是这样的。 但是在用人参这一类，在这方里仍然是个佐药。也就是说，当务之急是平调寒热，辛开苦降。人参这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足，邪才乘虚内陷。 配伍特点寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。 它又符合和法的基本特点。所以总体上，在用药上，辛开苦降是并用的。在寒热方面，它黄芩、黄连、半夏、干姜，它基本上是并行的。不偏哪方面。我们虽然说虚和寒为本，但是在升降失常方面，这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷，这个并行，同时都能解决问题，所以在临床上，有些胃肠神经官能症，这个胃肠一类涉及升降失常的疾病，用这个方做为基本方调理，是现在常用的。 证治要点心下痞，升降失常。 临床使用苔腻，微黄。 所以看起来是泄泻，热像不明显。很难鉴别它是寒还是热，像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热，偏一点寒。它可以调整。往往是看到有一点热像，你减人参，甘草，可以减这些的用量，实际上热像明显的它加味，现在用的也很多。和《伤寒论》使用的那种标准，寒热互结有一定差别了。 加减方法这里提到湿热问题。因为胃肠道是运化水榖的一个地方，大肠主津，免不了气机阻滞有水湿产生，所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，你比如苔黄腻，比 如吐利，吐泻，泻而不爽，气滞，这类特点明显的，湿热蕴阻中焦，在升降方面，由于有湿阻滞气积更重，痞，甚至于胀闷不舒更重的，这种情况在方里加清热祛 湿，燥湿，有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药，枳实、生姜，增加和胃降逆作用。 但有湿热，实际上用这个方做基础，就要增加一些清热化湿，化湿，甚至于利湿，结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿、利湿。 气滞重，明显有食积的，不用。刚才说有形实邪，饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了，往往有他觉症状，胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用。 至于两个生姜泻心汤，甘草泻心汤，是反映了当时仲景时代，治疗脾胃升降失常，半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为三泻心汤。是学习半夏泻心汤同实的一个，常常结合在一起，做为一套。 附方 生姜泻心汤组成半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成。 功用和胃消痞，宣散水气。 主治水热互结痞证，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者。 生姜泻心汤是半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重。虽然说有干噫食臭这些，饮食的这种积滞不明显。不是指这个。而是指的水热互结，也就是说邪 内陷入里化热。同时和水，水热互结，造成雷鸣下利，就是说这个证偏重于水泻的。哗哗响，水泻的，所以加生姜散水。根据我们现在特点，生姜泻心汤也可以加上 渗湿止泻的。这些药结合起来。它是减干姜，只用干姜一两（本来是三两），生姜加一两，变四两。体现这个量和药味在变化当中，考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中，产升了很多可以针对水热互结，或者渗湿止泻的方法。这里可以结合起来。 附方 甘草泻心汤组成半夏泻心汤加重炙甘草用量(由三两到四两） 功用和胃补中。降逆消痞。 主治胃气虚弱痞证，下利日数十行，榖不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。 功用上加强和胃补中作用。和胃补气。其他恢复升降，这方里还是这样的结构。这个理解它的精神。我们现在开方，这个甘草加一两，相当于一钱。 不这样精细考虑了。相比之下，仲景经方运用，考虑得很精细。但是主要体会它这个胃气虚的程度重，胃气虚反映在泄泻较重。同时带有痞证。因此要加强益气作 用，加强补气作用。 这是三个泻心汤，所以像黄连汤，这个方里面，主要是证候方面它加黄连二两，增加黄连、加桂枝，反映了这种寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。胃气不和，邪郁化热重，而且从泄泻来讲，又会有腹痛，腹痛加桂枝，增加温阳的作用。寒热互结，寒热俱重，有这个特点。所以在变化方面加黄连。另外增加桂枝。加了黄连量以后，黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦，黄连既可以清心，又可以清胃，清中焦。这样一个使用特点。 和解剂，我们整个讨论了三类，（1)和解少阳，（2)调和肝脾，(3)调和肠胃。调和肠胃是以半夏泻心汤一个方，做为一种治法的代表。少阳体现一个半表半里的一种特点。散半表清半里，然后在这个总架构上，方剂设计就看你半表半里在入里过程，里的程度如何？实际上我们代表的方剂结构，是这样的。
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