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调和肠胃(寒热)半夏泻心汤

2014-11-25  johnney908
    各论第三章 和解剂 第三节 调和肠胃
  调和寒热剂,适用于寒热互结于中焦,升降失常,而致心下痞满,恶心呕吐,肠鸣下利等证。常用辛温药与苦寒药如干姜、生姜、黄连、黄芩、半夏等为主组成寒热并用的方剂。
    调和寒热剂有的叫调和肠胃,主治肠胃不和之寒热错杂,升降失常,虚实相间,表现为心下痞满,脘腹胀满,呕吐下利等证。
    调和肠胃为运用具有理(健)脾和胃作用的药物,以恢复脾胃功能的治法。脾胃为仓廪之官,胃主受纳水谷,脾司运化升清。胃虚失降,则不能容受,脾虚失升,则不能运化,因而出现饮食不消,脘腹痞胀,大便溏薄,日久不愈者,可见面色萎白,形体虚羸,胸脘不宽等症状。以调和脾胃之法,可使脾胃功能恢复。常用药物有党参、白术、云苓、山药、扁豆、薏仁、砂仁、莲子肉、荷梗、荷叶、佩兰、豆蔻、陈皮、麦芽等,代表方如半夏泻心汤,黄连汤

适用于肠胃不和之寒热错杂,虚实夹杂,升降失常证候。

治疗肠胃不和治证,肠胃不和这类,调和肠胃,有的说调和寒热,但是从平其亢厉这个角度,像以半夏泻心汤为代表的,泻心类的方,以调和胃肠为主的。从功用,从脏腑,比较突出的是以调和胃肠为主。如果以寒热并用,调和寒热,这方太多了。所以在调和肝脾之后,以调和肠胃来做为一个分类。这个是比较好的。五版以后都是这样。六版改为调和寒热了。当然这个方是寒热并用,但重点主要是胃肠。从反映的证候也是这样。核心是一个胃肠升降失常。

半夏泻心汤

〖方源〗(《伤寒论》)
  伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
  若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。
  但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
  《金匮·呕吐哕下利病脉证治》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。

[组成]半夏半升(12g),洗  黄芩  干姜  人参各三两(各9g)    黄连一两(3g)    大枣十二枚 (4枚),擘  甘草三两(9g),炙
[用法]上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服(现代用法:水煎服)。
〖方歌〗半夏泻心黄连芩,干姜甘草与人参,
    大枣合之治虚痞,法在降阳而和阴。

[功用]寒热平调,消痞散结。
[主治]寒热错杂之痞证。心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄。
[方解]

       ┌ 辛开散结除痞 ─────┐
   半夏 ┤ 苦降和胃止呕      │
       └ 温以散寒        ├ 辛开散寒结温胃止呕 ┐
                     │           │
       ┌ 辛散寒邪,助夏辛开散结 │           │
  ┌ 干姜 ┤             │           │
  │    └ (助夏)温胃止呕 ───┘           ├ 辛开苦降 ── 辛开苦降法
 ┤                              │
  │ 黄芩 ┐                         │
  │    ├ 苦降泄热结、清肠止泻 ─────────────┘
  └ 黄连 ┘
              ┌复脾胃升降之功┐
  ┌ 人参 ┐┌ 健脾益气┤       ├“塞因塞用”
  │    ││     └扶正助祛邪  ┘
 ┤    ├┤
  └ 大枣 ┘└ 防辛温伤阴,苦寒伤阳
 使  甘草 ── 调和诸药


    此方所治之痞,原系小柴胡汤证误行泻下,损伤中阳,少阳邪热乘虚内陷,以致寒热错杂,而成心下痞。痞者,痞塞不通,上下不能交泰之谓心下即是胃脘,属脾胃病变。脾胃居中焦,为阴阳升降之枢纽,今中气虚弱,寒热错杂,遂成痞证;脾为阴脏,其气主升,胃为阳腑,其气主降,中气既伤,升降失常,故上见呕吐,下则肠鸣下利。
    本方证病机较为复杂,既有寒热错杂,又有虚实相兼,以致中焦失和,升降失常。治当调其寒热,益气和胃,散结除痞。方中以辛温之半夏为君,散结除痞,又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒;黄芩、黄连之苦寒 以泄热开痞。以上四味相伍,具有寒热平调,辛开苦降之用。然寒热错杂,又缘于中虚失运,故方中又以人参、大枣甘温益气,以补脾虚,为佐药。使以甘草补脾和 中而调诸药。综合全方,寒热互用以和其阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼施以顾其虚实,是为本方的配伍特点。寒去热清,升降复常,则痞满可除、呕利自愈。
    本方即小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成。因无半表证,故去解表之柴胡、生姜,痞因寒热错杂而成,故加寒热平调之黄连、干姜,变和解少阳之剂,而为调和肠胃之方。后世师其法,随证加减,广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。
[运用]
    1.辨证要点  本方为治疗中气虚弱,寒热错杂,升降失常而致肠胃不和的常用方;又是体现调和寒热,辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满,呕吐泻利,苔腻微黄为辨证要点。
    2.加减变化  湿热蕴积中焦,呕甚而痞,中气不虚,或舌苔厚腻者,可去人参、甘草、大枣、干姜,加枳实、生姜以下气消痞止呕。
    3.现代运用  本方常用于急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等属中气虚弱,寒热互结者。
    4.使用注意  本方主治虚实互见之证,若因气滞或食积所致的心下痞满.不宜使用。

『文献』

   《医方考》:“伤寒下之早,胸满而不痛者为痞,此方主之。伤寒自表入里,……若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪 乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不交而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞气;芩、连之苦,所以泻痞热;已下之后,脾气必 虚,人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

〖附方一〗生姜泻心汤(《伤寒论》)
组成:生姜 切 四两[12g]    甘草 三两,炙 [9g]    人参 三两 [9g]    干姜 一两 [3g]
   黄芩 三两 [9g]      半夏 半升,洗 [9g]    黄连 一两 [3g]    大枣 十二枚 [4枚]
用法:上八味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎,取三升,温服一升,日三服。
功用:和胃消痞,宣散水气。
主治:水热互结痞证。心下痞鞕,干噫食臭,腹中雷鸣下利等。
〖附方二〗甘草泻心汤(《伤寒论》)
组成:甘草 四两[12g]      黄芩 人参 干姜 各三两 [各9g]      黄连 一两 [3g]
   大枣 十二枚 [4g]     半夏 半升 [9g]
用法:上七味,水一斗,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
功用:和胃补中,降逆消痞。
主治:胃气虚弱痞证。下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。
〖附方三〗黄连汤 (《伤寒论》)
组成:黄连 甘草 炙 干姜 桂枝 各三两 [各9g]      人参 二两 [6g]
   半夏 半升,洗 [9g]                大枣 十二枚,擘 [4枚]
用法:上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,温服一升,日三服,夜二服。
功用:寒热并调,和胃降逆。
主治:上热下寒证。胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者。

    半夏泻心汤是《伤寒论》的一个名方。在原书的运用和我们现代运用,从病机的理解上,可以说有一点差别,原书就强调半夏泻心汤是误治以后,现在临床很少是一定说推理它误治以后,它只要是属于寒热互结于中焦,形成升降失常为核心,就可以做为基础方来治,哪怕你没有这种正气虚弱的一面,没有《伤寒论》由于误下,伤及中焦的阳气,这样它产生寒,外邪入里化热,产生热,造成寒热互结,它寒热是这样来的。我们现在在临床上,它不一定有这个过程,而且不一定是由表邪入里化热,既不一定是由表邪入里化热,也不一定是误下伤中生寒,本身因饮食,又有外来的因素或者饮食因素,各种因素形成有微热,苔薄黄,胃气上逆,那这就有热,这方用的时候没有明显实邪,所以他特别强调,心下痞,按之濡,用来强调没有这种积滞的实邪,如果有积滞的实邪,一种可能化热,热实互结,一个可能饮食糟粕之邪停滞,那就要用下法,消法,正由于有这个心下痞闷不舒,寒热互结,所以《伤寒论》认为,有的医生又容易把它理解是一种实邪,再用下法,一再的误下了。

所以现在来说,是根据泄泻特点,是体现出虚和寒的方面。胃气上逆,呕吐特点,体现出胃有热的方面,上热。寒热互结,从气机不能舒展,造成 痞闷不舒,这种自觉症状,心下痞,按之濡,有这个特点。所以主证里面,它是心下痞满,呕吐,下利,这个表反映了《伤寒论》对半夏泻心汤证病机的一个分析。 邪由表到半表半里,在少阳这个阶段,有胸胁苦满,误认为有实邪而用攻下,攻下就产生两种结果。一个结果是邪热,外邪乘虚,由误下引邪入里,它会由少阳开始 入里,入里过程当中邪正相争要化热,所以邪热内陷。另外误下伤及中阳,阳气受损伤,产生虚和寒,所以寒和热这两组,上入下寒,胃热肠寒,交结中焦,互结中焦,阻滞气机,导致了心下痞。

这个中焦气机阻滞引起升降失常,呕吐,泄泻,由于邪郁有一定化热,所以苔黄,可有舌苔黄而腻,有这个特点。总的它是在脾胃系统,胃肠道反应在寒热病邪互结。实际上临床上往往寒和虚为本,热为标。所以造成一种胃肠系统功能的紊乱。

对于这种寒热互结在中焦,就必须寒热并用,平调寒热,同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦,那气机阻滞,解决这个痞,只有把寒热分消, 所以这方子比较典型,用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法,来解除气机的闭郁,是经常用的。这儿没有实邪,主要强调没有实邪。

从这个方里面,用黄芩、黄连是寒凉清热,清入里郁而化热,这个热,清泄这个胃热。用半夏和干姜,半夏辛苦而温,干姜辛热,既能温散寒邪,针对误下以后,下寒,胃肠偏重于肠,同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类,寒热两类要结合运用。既能平调寒热,又能够辛散辛开和苦降结合,解除寒热互结造成 气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热,消痞开结。平调寒热,针对了寒热并用。消痞开结,针对了辛开苦降。

这个方里,从这个方证的前提,有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的,但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参,大枣,甘草。用来益气补中。从伤寒的观点来看,没有这个虚弱,这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成的。从《伤寒》观点看是这样的。

但是在用人参这一类,在这方里仍然是个佐药。也就是说,当务之急是平调寒热,辛开苦降。人这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足,邪才乘虚内陷。

配伍特点

寒热并用,辛开苦降,补泻兼施。

它又符合和法的基本特点。所以总体上,在用药上,辛开苦降是并用的。在寒热方面,它黄芩、黄连、半夏、干姜,它基本上是并行的。不偏哪方面。我们虽然说虚和寒为本,但是在升降失常方面,这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷,这个并行,同时都能解决问题,所以在临床上,有些胃肠神经官能症,这个胃肠一类涉及升降失常的疾病,用这个方做为基本方调理,是现在常用的。

证治要点

心下痞,升降失常

临床使用

苔腻,微黄。

所以看起来是泄泻,热像不明显。很难鉴别它是寒还是热,像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热,偏一点寒。它可以调整。往往是看到有一点热像,你减人参,甘草,可以减这些的用量,实际上热像明显的它加味,现在用的也很多。和《伤寒论》使用的那种标准,寒热互结有一定差别了。

加减方法

这里提到湿热问题。因为胃肠道是运化水榖的一个地方,大肠主津,免不了气机阻滞有水湿产生,所以在临床证候当中,兼有湿热特点的,你比如苔黄腻,比 如吐利,吐泻,泻而不爽,气滞,这类特点明显的,湿热蕴阻中焦,在升降方面,由于有湿阻滞气积更重,痞,甚至于胀闷不舒更重的,这种情况在方里加清热祛 湿,燥湿,有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药,枳实、生姜,增加和胃降逆作用。

但有湿热,实际上用这个方做基础,就要增加一些清热化湿,化湿,甚至于利湿,结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿、利湿。

气滞重,明显有食积的,不用。刚才说有形实邪,饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了,往往有他觉症状,胀满严重,由这种伤食,而且饮食积滞比较明显,有实邪的特点,苔厚腻,这类不适合使用。

至于两个生姜泻心汤,甘草泻心汤,是反映了当时仲景时代,治疗脾胃升降失常,半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为三泻心汤。是学习半夏泻心汤同实的一个,常常结合在一起,做为一套。

附方 生姜泻心汤

组成

半夏泻心汤减干姜二两,加生姜四两而成。

功用

和胃消痞,宣散水气。

主治

水热互结痞证,心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鸣下利者。

生姜泻心汤是半夏泻心汤基础上,侧重于水湿较重。虽然说有干噫食臭这些,饮食的这种积滞不明显。不是指这个。而是指的水热互结,也就是说邪 内陷入里化热。同时和水,水热互结,造成雷鸣下利,就是说这个证偏重于水泻的。哗哗响,水泻的,所以加生姜散水。根据我们现在特点,生姜泻心汤也可以加上 渗湿止泻的。这些药结合起来。它是减干姜,只用干姜一两(本来是三两),生姜加一两,变四两。体现这个量和药味在变化当中,考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中,产升了很多可以针对水热互结,或者渗湿止泻的方法。这里可以结合起来。

附方 甘草泻心汤

组成

半夏泻心汤加重炙甘草用量(由三两到四两)

功用

和胃补中。降逆消痞

主治

胃气虚弱痞证,下利日数十行,榖不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。

功用上加强和胃补中作用。和胃补气。其他恢复升降,这方里还是这样的结构。这个理解它的精神。我们现在开方,这个甘草加一两,相当于一钱。 不这样精细考虑了。相比之下,仲景经方运用,考虑得很精细。但是主要体会它这个胃气虚的程度重,胃气虚反映在泄泻较重。同时带有痞证。因此要加强益气作 用,加强补气作用。

这是三个泻心汤,所以像黄连汤,这个方里面,主要是证候方面它加黄连二两,增加黄连、加桂枝,反映了这种寒热互结的程度加重,所以呕吐比较突出。胃气不和,邪郁化热重,而且从泄泻来讲,又会有腹痛,腹痛加桂枝,增加温阳的作用。寒热互结,寒热俱重,有这个特点。所以在变化方面加黄连。另外增加桂枝。加了黄连量以后,黄芩减少,因为黄连侧重于清中焦,黄连既可以清心,又可以清胃,清中焦。这样一个使用特点。

和解剂,我们整个讨论了三类,(1)和解少阳,(2)调和肝脾,(3)调和肠胃。调和肠胃是以半夏泻心汤一个方,做为一种治法的代表。少阳体现一个半表半里的一种特点。散半表清半里,然后在这个总架构上,方剂设计就看你半表半里在入里过程,里的程度如何?实际上我们代表的方剂结构,是这样的。

  • 大柴胡汤是在半表半里证,并且入里过程当中和热实互结,向这方面发展。所以少阳兼有阳明轻证。
  • 蒿芩清胆汤证,是少阳证当中兼有湿热痰浊,兼湿热痰热这种特点。整个是围绕半表半里,这个特定病位,展开的几个方。调和肝脾是指的调肝 脾的不同类型。肝脾气郁型的,肝郁脾虚型的,肝旺脾虚型的,这都是一种典型情况。临床上集中反映了一些基本的配伍结构。基本的治法需要灵活运用,结合运 用。
  • 半夏泻心汤是反映了邪涉及到胃肠,正气有不足,寒热互结,形成了所谓的痞证。实际上很多反应功能失常。

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