【道 | 术】傅萍辨证治疗自身免疫性复发性流产经验介绍

一凡e2qfuian1d 2023-03-20 发布于山西

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傅萍，浙江省名中医，第五批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，杭州何氏女科第四代传人，从事中医妇科临床、教学、科研40余年，精研医术，治学严谨，对复发性流产的诊治独具特色，疗效显著。

复发性流产（RSA），又称反复自然流产，是指与同一性伴侣遭受连续2次或2次以上的自然流产。复发性流产归属中医学数堕胎、滑胎等范畴。复发性流产的病因众多，其中能识别的仅60%左右，主要为遗传因素、内分泌因素、解剖异常、感染因素，另外还有如血栓前状态等。免疫学因素是目前认为重要的原因之一，不明原因自然流产80%以上可能与免疫因素有关。风湿免疫性疾病是一类以自身免疫为发病基础，可造成多系统损害的慢性疾病，好发于育龄期女性。常见有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征、原发性干燥综合征、系统性硬化症、多发性肌炎-皮肌炎、系统性血管炎、混合性结缔组织病等。风湿免疫性疾病常存在一些自身抗体，这些自身抗体会影响排卵、受精及着床等，最终影响育龄期女性受孕及妊娠结局。与正常孕妇相比，患有风湿免疫性疾病孕妇的流产、死产、早产、子痫、胎儿宫内窘迫、低体重儿等风险都明显增加。

复发性流产与风湿免疫性疾病关系密切，但大部分机制尚未阐明。目前，现代医学治疗技术有淋巴细胞免疫治疗、免疫球蛋白被动免疫治疗、低分子肝素及阿司匹林抗凝治疗、激素免疫抑制剂治疗等，尽管这些治疗基于临床经验与观察已取得一定成果，但尚缺乏可靠数据支持，治疗药物对母胎是否具有影响尚缺有效证据。中医药治疗复发性流产具有特色和优势。

1.病因病机

1.1 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种好发于育龄期妇女的自身免疫性疾病，我国发病率为70/10万，狼疮孕妇易发生流产、早产、胎儿宫内生长迟缓、死胎和各种新生儿先天性异常等，其流产率达14.8%～21.7%。在狼疮患者的自身抗体中，与RSA关系密切的有抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1（β2-GP1）抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体。

傅教授认为，狼疮抗体相关所致复发性流产其内为先天禀赋不足，阴阳失衡，气血失和，肾精亏损，五脏之精生化乏源；后复感外邪，内化为湿热与瘀毒，布散全身，产生相关证候。当机体免疫功能正常时，对外防御，对内稳定。若正气不足，又逢外邪侵袭，则自身抗体由正气反生为病邪，内外相合则发病。邪正交争，热毒亢盛；邪阻经脉，日久生瘀。据此，病机可概括为：正虚兼夹瘀热邪毒，其中肾虚为本，热瘀毒为标。治疗上应遵治未病思想，预培其损，将孕前调理和孕后安胎相结合，可拟安胎法：孕前清热化瘀，孕后补肾固冲。

1.2 抗磷脂抗体综合征

抗磷脂抗体综合征是一种以血小板减少、血栓形成、异常妊娠及抗磷脂抗体阳性为主要表现的自身免疫性疾病。单纯抗磷脂抗体综合征患者流产率为10%～15%，若合并狼疮则可高达28.6%。

抗磷脂抗体综合征患者导致异常妊娠发生的机制可能为：抗磷脂抗体造成的高凝状态导致胎盘血栓形成、补体激活及激活后炎症反应，另外，抗磷脂抗体侵入、损伤滋养细胞可导致胎盘形成缺陷。

傅教授分析此类抗体相关复发性流产多责之于脾肾两脏。先天不足，肾气亏虚，系胎无力，脾失所养，中气不足，气不载胎，加之气滞、血瘀、湿热等因素作用，致胎数堕。气血不足是重要因素。治疗上采用补肾健脾、养血活血、清热解毒等安胎法，使肾中精气旺盛，脾胃气血生化，冲任调固，以成胎孕。

1.3 干燥综合征

干燥综合征是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫疾病，女性发生率高。研究表明，单纯干燥综合征并不会直接影响妊娠的结局，但若干燥综合征患者有血清学检查异常如抗磷脂抗体、狼疮抗凝物等阳性和血液学检查异常如血小板减少、红细胞减少等，或继发干燥综合征合并狼疮，其自然流产、早产、出生小于胎龄儿、剖宫产以及胎儿先天异常的发生率均会显著增加。

与干燥综合征相关的自身抗体有类风湿因子、抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体。抗SSA抗体、抗SSB抗体在妊娠期增高会导致流产的发生。

干燥综合征在发展过程中累及多种腺体及系统组织，胎盘同样作为靶器官受到免疫损害，造成胎盘功能障碍。母体内的各类抗体能够通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿生长。

另外，干燥综合征易合并血小板减少，引起血小板聚集，形成微血栓，影响胎盘功能发挥，使胎儿生长受限，从而影响妊娠结局。

傅教授认为干燥综合征所引起的复发性流产源于素体肝肾阴血不足，脾胃津液匮乏，又外感燥邪，日久不愈，致气阴两虚甚而阴阳俱虚，兼夹瘀血、热毒等，致胎失所系，胞失所养，易成滑胎；同时，经络瘀滞痹阻，津液输布障碍，清窍失于濡润，而成一派干燥之象。肝肾阴虚者，当调补肝肾之阴。另外，脾胃乃后天气血津液生化之源，脾虚气少失提，则津液难以上奉敷布而达其所，可见口中无涎，目中少泪，清窍失于濡润而作燥矣。故健脾益气也为重要治疗方法。《医学入门》言：“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通。”由此可见，血瘀加重“燥”的表现，所以需养阴和活血同用。临床治疗可选用健脾益气、养阴补血、清热凉血、化瘀固冲等治法。

据上，傅教授认为，脾肾亏虚、肝热夹瘀系自身免疫性抗体导致复发性流产的病机关键所在，脾肾亏虚，受胎不实为本，血瘀、湿热为标，瘀、热互结于胞宫，致气血不畅、胎元不固，终致复发性流产的发生。根据病因病机，当以补肾健脾、清热养血、活血化瘀、滋阴凉血为基本大法。

2.基本治法

2.1 补肾健脾

自身免疫性复发性流产之根本在于脾肾不足。此类流产患者受孕后多有腰骶酸楚、神疲乏力、阴道出血淋漓不净、脉细滑等脾肾两虚、胎元不固的症状。补肾是固胎之本，培脾是益血之源，本固血充则胎自安。故以寿胎丸为纲，调补脾肾，益精安胎。冲脉盛，任脉通，则胎元得固。通过补肾健脾中药双向调节人体自身免疫力有助于消除抗体或降低抗体的滴度，改善脾肾两虚的临床症状，达到安胎目的。常用中药如菟丝子、覆盆子、枸杞子、桑椹、桑寄生、杜仲、狗脊、续断、山药、太子参、白术等。

2.2 清热养血

女子以肝为先天，肝主疏泄，情志不舒，气机失调，则郁而化火。若孕妇素体阳甚血热或阴虚内热或感受外邪，热扰冲任、胞宫，胎元不固而易堕胎小产。自身免疫抗体过高患者安胎应重视清除邪热，邪去正安则“气血充实而胞自安”。研究认为，正常妊娠存在炎症反应，维持在较低水平可能对胚胎的生长起到保护作用，而复发性流产可能是由于妊娠早期机体的微炎症状态失常，导致炎症介质释放增加，中性粒细胞激活，从而导致流产的发生，这也为临证中用清热解毒法提供了另一理论依据。

另，清热解毒药物多缓解急性期症状，控制病情，有助于减少糖皮质激素的用量，从而减少孕后对胎儿的副作用。长期临床实践也证实黄柏、蒲公英、苎麻根等具有清热安胎之效。

傅教授认为，干燥综合征相关复发性流产多源于女性阴血素虚，故在清热之品外尚需加用滋阴养血甚则血肉有情之品，如生地黄、熟地黄、当归、阿胶等。

2.3 活血化瘀

傅教授经临床观察发现免疫性流产以脾肾亏虚为本，以瘀血内停、阻滞胞络为标。病久易生瘀，患者后期多有瘀血阻络之状。另外，跌扑损伤、癥瘕痼疾则瘀滞于内，损伤冲任，气血难行，胎元失养，终致滑胎。如抗心磷脂抗体阳性在微观上有着胎盘血管内皮损伤，血栓形成引起胎盘梗阻的病理改变，提示瘀血阻滞胞宫、冲任气血受阻。

此时需活血化瘀，重生新血，濡养胞宮，孕育胎儿。常在原滋肾育胎药物的基础上加用适量当归、丹参、赤芍、鸡血藤、牡丹皮、三七粉等活血化瘀之品，抑制血栓形成，阻断病理过程的发生，以助胎元得养，以期妊娠继续。

2.4 滋阴凉血

干燥综合征以阴虚为本，干燥之证贯穿始终，故滋阴为重中之重，一般以养阴生津之品以补亏损之阴液，然纯用滋补有滋腻助火之弊，故当以清补，常用天冬、麦冬、南沙参、北沙参、石斛、西洋参等。干燥综合征患者燥热日久，或复感热邪，或肝郁化热，或阴虚生热，热扰冲任胞宫，胎元失固，而成滑胎。在运用上述基础治法的同时需注重滋阴凉血，选用凉血安胎之品如黄芩、旱莲草、仙鹤草、椿白皮等，使血能循经，以养其胎。

3.病案举例

楼某，女，37岁，2009年10月8日初诊。停经48天。既往难免流产3次，2004年孕6月胎死宫内引产，2006年孕40+天未见心搏而清宫，2008年孕40+天未见心搏清宫。月经初潮13岁，5～6/30天，量中。2009年10月7日查封闭抗体CD3、CD4、CD8分别为-1.8，-8.0，1.2，外院确诊血管炎，抗核抗体1∶40，抗心磷脂抗体阴性，现用强的松、阿司匹林。舌淡红、苔薄白，脉浮滑，现感腹痛心悸，大便偏软。治以益肾运脾、养血安胎。