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高危经皮冠状动脉介入术（PCI）患者常常会在治疗的同时接受各种应激反应，有效的镇痛镇静治疗可以降低应激反应、减少氧消耗，同时，也使患者能舒适接受治疗，有利于重症患者康复。 病例一：急性心肌梗死+消化道出血+休克一般资料：患者，男，52岁，主因“间断心前区不适1个月，黑便3天，胸闷胸痛20小时”入院，既往体健，长期吸烟史。 口服阿司匹林100 mg/日，入院前3天排黑便，平均1~2 次/日，血红蛋白89 g/L。曾突发胸闷憋气，就诊于当地医院诊断为急性心肌梗死合并消化道出血，转往我院，心内科会诊，重症医学科首诊后收入ICU。初步诊断为冠状动脉性心脏病、急性心肌梗死、心源性休克、消化道出血、肾功能异常、肝功能异常。 基本生命体征  紧急抢救 患者胸痛喘憋，入ICU后1小时出现心率血压骤降，监护示心率41 次/min，血压（BP）64/32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）100%，气管插管机械通气，推注肾上腺素，依靠去甲肾上腺素维持循环，行床旁超声心动图（UCG）检查，建立连续心输出量监测（PICCO）、患者乳酸（Lac）>20 mmol/L，给予连续肾脏替代疗法（CRRT）支持。 快速响应+联合救治 患者转运至手术室，机械通气+全身麻醉。建立主动脉内球囊反搏（IABP），患者血压间断下降。紧急行冠状动脉造影+PCI介入手术，回旋支植入支架一枚，于前降支-左主干植入支架三枚。  患者返回ICU，给予IABP、机械通气、小剂量间羟胺、精细化抗凝、镇痛镇静、监测UCG及血液净化治疗。  镇痛镇静的实施 术前抢救，患者昏迷、循环不稳定阶段给予瑞芬太尼（2 mg配泵，2 μg·kg-1·h-1），患者格拉斯哥昏迷量表（GCS） 3~4分，BIS 70~80分，重症疼痛观察工具（CPOT） 1~2分。 行IABP，介入手术阶段，给予患者充分镇静镇痛，咪达唑仑+瑞芬太尼（4 mg配泵，5 μg·kg-1·h-1），患者RASS -2~-3分，BIS 50~60分，CPOT 0~1分。 撤离IABP，撤离呼吸机阶段，患者神志恢复，开始浅镇静。给予丙泊酚+右美托咪定+瑞芬太尼（2 μg·kg-1·h-1），逐渐停用丙泊酚，患者Ricmond躁动镇静评分（RASS） -1~0分，CPOT 0~1分。 恢复期，给予右美托咪定及奥氮平进行基础镇静。 病例二：急性心肌梗死患者，男，74岁，既往高血压病史，30年吸烟史。因“急性心肌梗死”于我院心内科住院，肌钙蛋白（TnT）2.820 ng/ml，肌酸激酶（CK）865 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）67 U/L。 CAG示：左主干本体至前降支近段95%狭窄伴严重钙化前降支中段70%狭窄伴钙化；回旋支开口至回旋支近段90%狭窄伴钙化；右冠近段可见70%狭窄，中段慢性闭塞，可见自身桥侧支；心肺功能极差，未行PCI，对症治疗后出院，一周后患者主因“间断胸闷半年，加重1天”再次入院于心内科。 患者生命体征  病情进展 患者胸闷喘憋，无法平卧，低血压，四肢末梢凉，下肢花斑。给予多巴酚丁胺+间羟胺，患者代谢性酸中毒，乳酸持续上升，无尿，利尿无效。心率130 次/min，血压难以维持，置入IABP，BP 82/70 mmHg，反搏压90 mmHg。 患者转运至手术室，给予机械通气+全身麻醉，建立ECMO，回旋支、前降支及左主干IVUS及旋磨，1.5 mm磨头，于前降支至左主干植入支架一枚。ECMO保障重要脏器灌注，并顺利完成介入手术，返回ICU。  镇痛镇静的实施 充分镇痛镇静：咪达唑仑+瑞芬太尼（4 mg配泵，5 μg·kg-1·h-1），患者RASS-2~-3分，BIS65~70分，CPOT1~2分。 撤离呼吸机、撤离ECMO阶段：脱呼吸机前即开始浅镇静，给予右美托咪定+瑞芬太尼（2 μg·kg-1·h-1），停止咪达唑仑，患者RASS0~-1分，CPOT0~1分。 基础镇静：给予右美托咪定预防谵妄。 讨论ACS主要表现为胸痛、心绞痛、压迫感、窒息感、焦虑、恐惧甚至濒死感。疼痛会加重患者血流动力学不稳定，抢救措施和介入治疗等刺激都将加重心肌耗氧，因此高危PCI患者的镇静镇痛不容忽视。 镇静镇痛的作用1.辅助生命支持设施的建立与维持。 2.减少介入手术操作与刺激。 3.减低心肌耗氧，稳定循环。 4.降低应激反应，预防谵妄。 镇静镇痛是ICU患者治疗的重要组成部分，成人心脏重症患者疼痛非常常见，适当镇静镇痛治疗可改善患者预后。心脏重症患者镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身氧耗，有利于心功能恢复。循环性休克患者各个阶段根据不同目的或目标采取分层管理与策略。 镇静镇痛药物选择ICU患者非神经性疼痛，首选阿片类药物。 1.芬太尼：镇痛效价是吗啡的100~180倍，芬太尼能明显降低疼痛评分和疼痛发生率，但由于芬太尼的表观分布容积较大，反复多次给药易于蓄积，不宜作为长期镇痛治疗药物。 2.瑞芬太尼：为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，可控性高，不造成肝肾损害。 3.舒芬太尼： 镇痛作用为芬太尼的5~10倍。因其镇痛效果明确、起效快、蓄积小、对呼吸抑制作用小，近年来在ICU重症患者中的应用也逐渐增多。 总结MDT是抢救ICU高危PCI患者的重要武器，心脏重症团队是高危PCI患者的有力保障，合理的镇痛镇静是抢救心脏危重症患者的主要组成部分。 讲者：张祯 天津医科大学总医院重症医学科 来源于：围术期医学论坛 |
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