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慢性阻塞性肺病（COPD）是最常见的慢性气道疾病，我国COPD患者接近一亿，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病[1]。结合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》以及相关案例，来排查下治疗中常见的地雷。男，66岁，近2年活动时气促。查体两肺可闻及少许哮鸣音。肺功能检查：吸入沙丁胺醇后一秒用力呼吸容积（FEV1）为预计值的54%，吸入沙丁胺醇前后改善率为7%，第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC ）50%。分析：噻托溴铵为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高[2]。雾化吸入给药，仅小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞咽下，最终可能被吸收，引起全身作用。该患者有青光眼病史，应避免使用抗胆碱能药物。建议：停用噻托溴铵粉吸入剂，改用沙丁胺醇气雾剂吸入，并教育患者，青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。男，73岁。反复咳嗽、咳痰20年，冬春季常见，近5年出现活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC 48%，FEV1占预计值的52%。1周前受凉后出现发热，体温38℃，咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，伴气促、喘息，夜间睡眠差。急诊血常规：白细胞（WBC）：10.35×109/L，中性粒细胞（N）：88.5%，血气分析（吸氧2L/min）：pH 7.376，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：64mmHg，肺泡氧分压（PaO2）：54mmHg。胸部X线示：慢支伴两下肺感染。急诊医生给予氧疗、抗生素、祛痰剂、平喘药治疗。家属诉患者出现烦躁不安。分析：有严重肺功能不全的COPD患者，出现烦躁不安时，镇静药要慎用，因镇静剂可能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。确实需要镇静药，必须在有呼吸保障和密切监护下进行。该患者来院时已有呼吸衰竭，二氧化碳已经升高，此时再给予镇静药物必然加重呼吸衰竭[3]。建议：停用镇静药，复查动脉血气，寻找引起烦躁不安的原因，如痰阻塞、缺氧加重、气胸、药物反应等。男，86岁，反复咳嗽、咳痰、喘息史20余年，每于秋冬寒冷季节受凉后好发，每年发作持续约3个月。曾多次于当地医院及本院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。此次入院前10天起，咳嗽、咳痰加重，痰为白色黏痰，伴气喘。我院急诊室就诊，血常规提示：WBC：17.4×109/L，N：83.4%，红细胞（RBC）：3.72×1012/L，血红蛋白（Hb）：108g/L，血小板（PLT）：154×109/L。1.头孢他啶2g＋0.9%氯化钠100ml bid，静脉滴注。2.乳酸左氧氟沙星注射液0.5g qd，静脉滴注。3.氨溴索注射液30mg＋0.9%氯化钠100ml bid，静脉滴注。4.二羟丙茶碱注射液0.5g＋5%葡萄糖溶液250ml bid，静脉滴注。分析：喹诺酮类药物是目前临床常用抗生素，常见的副作用有：神经系统不良反应如，头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等，严重时可出现癫痫样发作。故有癫痫病史的患者应慎用喹诺酮类药物[3]。患者女，68岁，患者6年前开始反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。近2年伴有活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC 54%，FEV1占预计值的64%。3天前开始发热，体温38℃左右，伴咳嗽、咳痰，痰液呈黄脓状，不易咳出，伴喘息。体检两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，右下肺少许湿啰音。血常规：WBC：12.5×109/L，N：85%。空腹血糖：7.8mmol/L，血气分析（吸空气）：pH 7.47，PaCO2：44mmHg，PaO2：62mmHg。有糖尿病史2年，每日服用二甲双胍、格列齐特。无烟酒等不良嗜好。药物治疗3天后患者咳嗽、咳痰、气喘症状有所好转，但复查空腹血糖18.4mmol/L。1.甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）＋0.9%氯化钠100ml qd，静脉滴注。2.二羟丙茶碱注射液0.5g＋0.9%氯化钠250ml qd，静脉滴注。4.氨溴索注射液30mg＋0.9%氯化钠100ml bid，静脉滴注。分析：伴有糖尿病的COPD患者的血糖控制非常重要。在COPD稳定期，可以口服降血糖药物，急性加重期或伴发感染时糖尿病病情不易控制，可停用口服降血糖药物，改用静脉或皮下胰岛素注射[4]。糖皮质激素会导致血糖增高，应尽可能避免使用。若应用抗生素、祛痰剂、胆碱能受体阻滞剂、β2受体激动剂、茶碱类治疗，症状控制不佳时可考虑应用糖皮质激素，但应密切随访血糖。建议：停用二甲双胍、格列齐特、甲泼尼龙。应用胰岛素治疗，密切监测血糖。应用异丙托溴铵溶液＋布地奈德混悬液射流雾化吸入。患者男，77岁，患者10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。3年前开始出现活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC为52％，FEV1占预计值的58％。2周来咳嗽、咳痰、喘息、气促加重。查体两肺可闻及少许哮鸣音，两下肺闻及湿啰音。胸片提示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱。吸烟史45年，每日1包，已戒烟5年。用药第5天，患者心悸、躁动不安、失眠，测氨茶碱血浓度34mg/L。1.氨茶碱注射液0.5g+5％葡萄糖溶液250ml bid，静脉滴注。2.乳酸左氧氟沙星注射液0.5g qd，静脉滴注。各位读者，您认为这个病例中的处方有什么问题呢？如果是你，将会如何开具处方呢？欢迎在评论区留言！扫描下方二维码，不用下载APP，点击置顶文章即可在线查看该病例解答！更多用指南解读、用药干货、影像解读、经典病例尽在医学界医生站APP。[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志.[2]蔡映云.吕迁洲.呼吸科常见病用药处方分析.P65-68.[3]郭忠良,叶晓芬.慢性阻塞性肺疾病用药处方分析(下)——不合理用药处方分析[J].中国临床医生,2010,38(4):63-66.DOI:10.3969/j.issn.1008-1089.2010.04.027.[4]郭忠良,叶晓芬.慢性阻塞性肺疾病用药处方分析(上)——合理用药处方分析[J].中国临床医生,2010,38(3):66-70.DOI:10.3969/j.issn.1008-1089.2010.03.023.
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