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痛风是临床常见的疾病，虽然在老百姓的认识中痛风是一种难治性疾病，而在风湿科医生眼中痛风却是最简单的疾病，但往往越是简单的疾病越容易造成思维定势，忽视疾病在个体发作中的独特性，本文我们分享一个普通的痛风病例，同时在诊治之后对病例的'简单“与“不简单”的部分进行了深思。 病史资料 患者，男，33 岁，因“间断多关节肿痛6年，加重5天”于 2020 年 1 月 8 日入院。患者6年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节肿痛，就诊于当地医院，予以梅花针点刺放血治疗后关节肿痛缓解。近6年来，患者多于饮酒或进食海鲜后关节肿痛反复发作，逐渐累及双膝、双手多个关节，发作时间长短不等，发作时自购激素等药物，服用后可缓解，未规范降尿酸治疗。5天前患者感双膝关节、双踝关节肿痛明显加重，活动受限，伴发热，急诊拟“痛风”收入我科。既往有“高血压病 3 级（极高危组）、糖尿病、高脂血症、类库欣综合征”，自诉血压、血糖控制一般。查 体 体温 38.5℃，脉搏：128 次/min，呼吸：21 次/min，血压：126/85 mmHg，BMI：30.5 kg/m2。满月面容，表情痛苦，形体肥胖，被动体位。心肺腹部查体阴性。专科查体：右足第一跖趾关节、双手第2近端指间关节周围散见灰白色硬结节，大者如鸡蛋，小者如绿豆；双膝关节和双踝关节肿胀、压痛、活动受限；双膝浮髌试验（+）。舌红，苔稍黄腻，脉细数。实验室及辅助检查 血常规：白细胞 19.56×10-9 /L，中性粒细胞比率85.7%；肾功能：尿素氮 4.3 mmol/L，肌酐 55 μmol/L，血尿酸 573 μmol/L，肾小球滤过率 168.1 mL/（min·1.73 m2 ）；红细胞沉降率 135 mm/h；C 反应蛋白 264.09 mg/L；降钙素原1.46 ng/mL；空腹血糖 5.16 mmol/L；糖化血红蛋白9.2%。尿常规：pH 值 5.5；肝功能：丙氨酸氨基转移酶 44 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 39 U/L；血脂：三酰甘油 1.48 mmol/L，总胆固醇 3.17 mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素 2.56 mIU/L，游离甲状腺素 19.98 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.28 pmol/L；ANA、ENA 谱、癌胚抗原、甲胎蛋白均阴性。腹部 CT：双肾多发小结石。双膝关节彩超：右膝关节腔少量积液，滑膜增生（2 级）；左膝关节腔中量积液，滑膜增生（3 级）；双侧股骨下端骨面所见考虑痛风性关节炎。治疗经过 入院完善检查后，中医诊断：痛风 湿热蕴结证 西医诊断：1.急性痛风 继发痛风石、肾结石 2.糖尿病 3.高血压病 3 级（极高危组） 4.类库欣综合征 5.肥胖症 6.高脂血症。 患者长期口服激素，关节肿痛仍间断发作，入院后治疗上暂予以醋酸泼尼松片 15 mg qd，加依托考昔片 120 mg qn，双膝关节分别予以关节腔穿刺，并注射复方倍他米松后，患者双膝关节、双踝关节肿痛稍缓解；患者发热，尽管患者血常规、C 反应蛋白、红细胞沉降率和降钙素原升高，但患者无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急等感染症状，查胸部 CT 无感染灶，故未予抗生素治疗。外治法予以中药封包、肿意膏外敷等消肿止痛治疗。中药治疗以清热祛湿、消肿止痛为法，方以四妙丸和四神煎加减。2020 年 1 月 13 日患者出现右足第3 跖趾关节红肿热痛，伴双膝关节、双踝关节肿痛加重，复查血常规：白细胞 20.48×10-9 /L，中性粒细胞比率83.7%；C 反应蛋白 111.32 mg/L；降钙素原 0.97 ng/mL；血尿酸 707 μmol/L。由于患者有激素相关糖尿病史，且长期应用小剂量激素可能导致激素不敏感，权衡利弊，于 2020 年 1 月 15 日调整治疗方案为甲强龙 40 mg 静滴，患者关节肿痛症状逐渐减轻，体温渐恢复正常，激素调整为醋酸泼尼松片口服；患者关节症状稳定，开始加用非布司他片降尿酸治疗。3天后患者再次发热，最高39.5℃，感关节疼痛，追问病史，患者诉近两日肛周有硬结疼痛，有坠胀感。查体：1 点肛缘外可见一 3 cm×3 cm 红肿区，无破溃，皮温略高，触痛，肿块较硬，无波动感。请肛肠科会诊，诊断为肛周脓肿，行局部穿刺抽脓术，经抗感染治疗后症状改善，体温正常持续 3 d后复查血常规：白细胞 8.05× 109 /L；C 反应蛋白 6.47 mg/L；降钙素原 0.62 n/mL；血尿酸344 μmol/L，经 19 d 治疗后患者病情平稳出院。本例患者为青年男性，病程长，以单关节首发、急性发作，累及第一跖趾关节，多因饮酒或进食海鲜诱发，发作间期症状完全缓解，手足散见灰白色硬结节，血尿酸水平升高，根据 2015 年 ACR 和 EULAR 共同提出的痛风分类标准[1]，痛风诊断明确。患者有继发痛风石、肾结石等疾病，先后给予一线药物 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素[2]等治疗后效果不佳，根据 2012 年 ACR 痛风指南[3]提出的难治性痛风的诊断标准，故考虑为难治性痛风。本例难治性痛风患者病程长，并发症多，给治疗带来了困难。有研究报道 5%~10%的痛风患者常伴有 7 种以上并发症[4]，常见并发症有肾功能损害、缺血性心脏病、肾结石、高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖症等[5]。痛风潜在的病理生理学原理是尿酸的形成和消除不平衡。超饱和的尿酸盐沉积在关节间隙、腱鞘、软骨等，形成痛风石。一个个痛风石成为尿酸池，在降尿酸过程中不断析出尿酸进入血液，这为降尿酸治疗增加了难度。尿酸盐沉积在肾脏形成肾脏结石，造成约 20%患者肾脏受累[6]，并增加肾脏终末期患者死亡风险[7]。且血尿酸可直接损害胰岛 β 细胞，诱发糖尿病。同时，尿酸盐沉积在小动脉壁，损害动脉内膜可加重高血压病。痛风与糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症均属体内代谢异常引起的疾病，互为危险因素[8]。本例患者长期应用糖皮质激素，糖皮质激素可影响糖、脂类、蛋白质的代谢及重新分布，继发肥胖、高血压、糖尿病和类库欣综合征。较多的合并症使痛风管理更为困难，影响了患者的生活质量。因此，控制痛风患者并发症对痛风的治疗具有重要意义，2016 年EULAR 痛风指南[9]亦强调了对痛风患者进行并发症管理的重要性。除了药物治疗，患者教育、饮食和减肥等对痛风管理也极为重要。中医方面：痛风性关节炎多表现为关节部位的红肿热痛，活动不利，属中医“痹证”、“白虎历节”、“痛风”范畴。因禀赋不足，或过食膏粱厚味，起居不慎等导致积湿蕴热成毒，气血闭阻，痰瘀胶结，不通则痛为病因病机。《中医病证诊断疗效标准》将痛风分为湿热蕴结、瘀热阻络、痰浊湿阻、肝肾阴虚等多个证型[10]，但目前多数医家认为痛风急性期最主要的证型为湿热蕴结证，治法以清热利湿为主[11]，以四妙丸为基本方，在治疗痛风急性期的文献内出现率达到67.8%，灵活运用该法治疗得肯定效果[12-14]。四神煎首载于清代鲍相璈的《验方新编卷八》，是消肿胀的有效方剂，如陈钢教授运用该方加减治疗痛风急性期，服1剂后肿消痛减，加减续服2剂，肿痛消失。四妙丸清热利湿作用，四神煎有扶正消肿的功效[15,16]，两方结合非常适合于痛风急性期的红肿热痛。本例患者以多关节急性红肿热痛、屈伸不利为主要表现，伴发热，小便黄，结合舌红，苔稍黄腻，脉细数，可辨证为湿热蕴结证，方选四妙丸合四神煎加减。四妙丸中黄柏苦寒，苍术苦温，黄柏得苍术燥湿之力大于清热，但以燥湿为主，清热为次，两者均有苦燥之性，一方面祛已成之湿，一
方面杜湿邪之源，二者相合，标本并治，畅中焦，清下焦，而除下焦湿热，共奏清热利湿之功效。薏苡仁配合苍术不但加强健脾益胃之功，脾运复健，断其湿热之源以治其本，又能清利湿热以治其标；牛膝能逐瘀血，通经脉，补肝肾，强筋骨，也是扶正与祛邪兼顾，且能引药(包括湿热)下行，直达病所，加强清热利湿之功。四神煎中黄芪为补气圣药，益气补虚而寓通于补，以达到消肿止痛、行血利痹、驱邪外出的作用。石斛味甘而性微寒，以其滋阴除热、强腰膝的功效，可助黄芪除痹。忍冬藤甘寒，具有清热解毒、疏散风热的功效，可制约黄芪的温热之性，并能开鬼门，逐邪外出，为疗内外痈肿之要药。远志辛温，具有补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又有祛痰消肿的功效。土茯苓降浊解毒利湿，疏经通络。辅以活血止痛、清热除烦的药物。诸方合用驱邪之功甚强、扶正之功亦具，真乃清而不寒、补而不滞、大汗而不虚。结合本例患者病情复杂，主要从以下几个方面考虑。首先患者并发症较多，互为影响，加重病情；较多的并发症导致治疗上的矛盾，并限制了临床用药选择。其次本例患者既往长期应用激素导致激素抵抗，加之不规范用药，使得小剂量激素治疗效果不佳，权衡利弊情况下，予以大剂量激素治疗，方得以控制病情。最后本例患者关节肿痛已经缓解，但再次发热，则不考虑由痛风发作引起，追问之下发现患者肛周脓肿病史。结合本案例，提醒临床医师在治疗难治性痛风时，当一线药物常规药物疗效不佳时，可考虑大剂量激素治疗，同时积极防治并发症对治疗难治性痛风尤为重要。此外，在强有力的治疗以后病情仍有反复时，一定存在其他病因未被发现。除全面的病史采集之外，全面的体格检查尤为重要，才能发现隐藏的病因。参考文献 [1] Neogi T，Jansen TL TA，Dalbeth N，et al. 2015 gout classification criteria：An American college of rheumatology/ European league against rheumatism collaborative initiative[J]. Arthritis & Rheumatology，2015，67（10）：2557-2568.[2] Qaseem A，Harris RP，Forciea MA. Management of acute and recurrent gout：A clinical practice guideline fromthe American college of physicians[J]. Annals of Internal Medicine，2017，166（1）：58-68.[3] Khanna D，Fitzgerald JD，Khanna PP，et al. 2012 American college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 1：Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia [J]. Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1431-1446.[4] Pillinger MH，Goldfarb DS，Keenan RT. Gout and its comorbidities[J]. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases，2010，68（3）：199.[5] 朱剑，赵毅，徐东，等. 痛风相关知识问答（四）：并发症 和伴发疾病[J]. 中华内科杂志，2018，57（12）：930-931.[6] Schlee S，Bollheimer LC，Bertsch T，et al. Crystal arthritides-gout and calcium pyrophosphate arthritis：Part 2：Clinical features，diagnosis and differential diagnostics[J]. Zeitschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie，2018，51（5）：579-584.[7] Dhondup T，Kittanamongkolchai W，Vaughan LE，et al. Risk of ESRD and mortality in kidney and bladder stone formers[J]. Am J Kidney Dis，2018，72（6）：790-797.[8] 李慧，刘振，李长贵，等. 痛风伴发糖尿病的危险因素 探讨[J]. 中华糖尿病杂志，2015，（9）：547-552.[9] Richette P，Doherty M，Pascual E，et al. 2016 updated EULAR evidence -based recommendations for the management of gout[J]. Annals of the Rheumatic Diseases， 2017，76（1）：29-42.[10] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1994:31-32.[11] 王义军. 痛风性关节炎的辨证论治[J]. 中医药导报,2015;21(3):89-90.[12] 范绪锋,杨德才. 除痹通络方联合依托考昔治疗急性痛风性关节炎50例临床观察[J]. 风湿病与关节炎,2014;3(4)14-16.[13] 曾宪章,宋原敏. 四妙散加味治疗急性痛风性关节炎60例总结[J]. 湖南中医杂志,2013;29(2):68-69.[14] 李幼玲. 四妙散加味治疗急性痛风性关节炎64例观察[J]. 现代临床医学,2012;38(2):113-114.[15] 宋良瑾. 陈钢运用四神煎的临床经验[J]. 江西中医药,2004,35(9):7-8.[16] 杨金蓉,岳仁宋,董久艳,等. 谈四神煎汗法治急性期痛风[J]. 光明中医,2016;31(16):2319-2321.主要擅长：中西医结合防治风湿免疫疾病，如痛风、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肌炎、骨关节炎、骨质疏松等。 学术水平：参研多项国家及重庆市科委课题，发表学术论文5篇余。 文稿：甘建平 编辑：甘建平
校对：易国祥、朱丰林、魏良纲 责编：朱丰林
审核：张莹、谢华灵、李成荫
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