早读 | 【病例分享】跟骨骨折的三种手术技术

外侧扩大入路(ELA)是治疗跟骨骨折常用的手术切口，因为它可以使术者充分暴露受压的骨折碎片，容易复位受压的后关节突，并方便地放置不同形状的钢板以修复骨折碎片。然而，ELA常出现伤口愈合延迟、伤口边缘坏死、感染、裂开、皮瓣坏死等并发症。因此，许多微创技术被开发出来以减少伤口并发症，其中跗骨窦入路(STA)应用最广泛。

STA允许术者通过有限的切口直接暴露凹陷的关节突，通过切口复位和固定骨折块。该技术有效减少了伤口并发症，临床疗效满意。但该技术也存在一些缺点，如视野不佳、切口有限导致复位不充分，尤其是内侧柱移位，术者复位内侧骨折的空间有限，有时需要内侧切口来复位内侧骨折块移位等。STA矫正内侧柱位移通常比ELA更具挑战性;因此，术者常通过扩大跗骨窦切口获得满意复位，但这可能会增加伤口相关并发症。

ELA的切口并伴有皮缘坏死并发症。

一例ELA术后结节轴线内翻角度大于5度的病例

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外侧扩大入路钢板固定术

患者在受伤后14天内，皱纹试验阳性后才进行手术。者术前30 min开始静脉滴注预防抗生素。硬膜外麻醉或椎管内麻醉后，患者均取侧卧位或半侧卧位。外侧入路采用L形切口，由腓骨和跟腱之间的垂直切口和第五跖骨基底的水平切口组成。切口直接切至骨面，形成全层皮瓣。术中注意保护腓肠神经和腓骨肌腱，用3 ~ 4枚2.0 mm克氏针牵开皮瓣。显露外侧骨折块及距下关节。为了矫正内翻畸形并达到解剖复位，在跟骨结节内置入一枚3.5 mm的Steinmann针辅助复位，复位完成后并通过c型臂检查确认。采用传统的锁定钢板螺钉固定跟骨骨折块。关闭切口前在切口处放置引流管，然后进行加压包扎。

ELA的切口皮肤解剖标志。

术中入路，切口直接切至骨面，形成全层皮瓣。

扩大外侧入路(ELA)。A, B:术前x线片显示SandersII型跟骨关节内骨折伴内侧柱短缩。C:ELA切口的手术方案。D:手术照片，显示跟骨视图，为通过L形外侧入路进行手术的术野。E:ELA切口的术后视图。F、G:ELA术后x线片。H, I:x线片显示14个月随访时复位良好。J:随访14个月时的临床表现。

术后护理:患肢用短腿石膏固定，术后抬高。术后48 h拔除引流液。2周后拆除缝线和石膏。取石膏后开始足踝关节的主动和被动锻炼。术后6周允许部分负重，术后12周左右允许完全负重。

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跗骨窦入路钢板固定术

患者在受伤后14天内，皱纹试验阳性后才进行手术。患者术前30 min开始静脉滴注预防抗生素。硬膜外麻醉或椎管内麻醉后，患者均取侧卧位或半侧卧位。然后常规使用止血带。从外踝尖到第四跖骨基底做一个大约4 cm的切口。通过这种入路，后关节突和(必要时)跟骰关节可以清晰显示。然后采用复位技术，包括直接复位和间接复位两种方法。首先撬动跟骨外侧壁，然后处理后关节面的中间凹陷性骨折。其次，通过骨膜剥离器将中间凹陷的骨折块与内侧载距突碎片对齐，用克氏针横向固定，将凹陷的后关节突复位至距骨。第三，必要时在跟骨结节处置入Schanz螺钉。在直视和c型臂下，轻柔的纵向牵开和横向加压，复位跟骨的解剖形态(长度，宽度，外翻)。根据术者的需要，行后侧关节突下的骨缺损植骨。最后置入和固定解剖型跟骨钢板和螺钉。固定好后，对切口部位进行冲洗并放置引流管，逐层闭合切口。

外踝的皮肤解剖标志，Palmer入路切口(A)，跗骨窦入路切口(B).

中间层显示腓骨肌腱(PT)和跗骨窦脂肪垫。

深层解剖显示后关节突(PF)、跗骨窦(S)和跟骨前突。

1例患者经STA治疗。a:显示STA皮肤切口和解剖标志。b:手术入路，可以直接观察和复位后关节突(箭头)。c:解剖钢板插入该入路，置入螺钉固定。d,e: STA术后的侧位和轴位x线片。f:STA皮肤状态良好，术后14.d:创面愈合。术后12个月复查x线片(侧位和轴位)。i:STA术后12个月随访时足部临床外观及愈合情况。

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跗骨窦入路螺钉固定术

脊椎麻醉后，患者被侧卧位，在大腿近端使用止血带。如果患者双侧均有损伤，则采用俯卧位。从腓骨尖至第4跖骨基底行2 ~ 3 cm切口，仔细解剖皮下组织，避免损伤腓肠神经和腓肌腱。有时需要切开跟腓韧带以暴露距下关节。另一个约1 cm的外侧切口用于插入血管钳或骨膜剥离器，并通过x线透视确定血管钳或骨膜剥离器的进针点，从而通过外侧骨折块建立一条穿过骨折线的内侧通道。在跟骨结节与内侧支撑骨块之间插入血管钳或骨膜剥离器，将内侧支撑骨块抬高;术后x线片证实跟骨结节向外移位、内侧壁重叠、跟骨高度及内翻畸形均得到复位。然后，根据距骨关节面复位后小关节碎片。内、外侧骨折复位后，临时固定克氏针。确定合适的克氏针位置后，从外侧到内侧置入1 ~ 2枚4.5 mm的螺钉，以矫正凹陷的后关节突到内侧支撑骨块。在跟骨结节前突置入1枚或2枚4.5 ~ 6.5 mm空心螺钉，如果跟骨结节足够大，则向上置入1枚或2枚4.5 ~ 5.5 mm空心螺钉，螺钉尖端插入后内侧和(或)后外侧关节块。最后，在闭合切口前置入引流管(图2)。

图2  跗骨窦入路(STA)。A, B:经皮内侧复位STA的图解。C-E:术前图像显示Sanders II型跟骨关节内骨折伴内侧柱移位。F:显示STA切口的手术方案G, H:手术照片和X线片显示STA结合经皮内侧复位。I术后切口视图。术后x线片显示关节面和内侧壁复位良好。L、M、N:术后1年复查X线片和CT显示骨折复位良好。O:随访1年时的临床表现。

微创手术已被提出具有与ELA相似的临床效果，但伤口并发症减少。STA技术是治疗跟骨骨折最广泛使用的微创手术，具有较少的伤口并发症和相似的临床结果。然而，由于切口有限，该技术可能存在复位不充分的风险，特别是对于复杂的跟骨骨折，如内侧壁重叠和后足内翻畸形。经皮内侧复位的微创手术可以复位内侧壁位移，同时在不扩大切口的情况下可以避免缩短和内翻畸形。但是在实际的临床工作中还是根据患者病情及外科医师的手术技术综合考虑选择最优的切口和术式。