跟骨骨折如何选择手术入路及内固定？

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的 60%，占全身骨折的 2%，约 75% 为关节内骨折，20%-45% 伴有跟骰关节损伤。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难且后遗症多，预后较差。选择正确的手术切口及内固定是手术成功的关键，今天早读就为大家详解跟骨骨折的手术入路及内固定的选择，值得大家学习参考！

一、切口选择的基本原则

• 能够1个切口不两个切口

• 能够选择小切口不大切口

• 按照血管供区选择切口

• 不在有感染可能的部位选切口

• 尽量不在有重要组织的部位上选切口

• 血性张力性水泡的部位尽量避开

• 吸烟或血循环不好的病人尽量选小切口（跟骨骨折手术对吸烟是非常敏感的，至少禁烟一周后再进行手术。）

Angiosomes

在血供的边缘设计切口，避开肺动脉供区及胫后动脉供区

二、外侧切口及传统L型外侧切口

初期外侧短切口

• 在外踝下方做一条6cm长的弧形切口

• 切开腓骨肌腱鞘，将腓骨肌腱向前拉开，位跟腓韧带中部切断并显露跟距关节

• 将跟骨内翻，可显露距下关节

发展历程：

问题

• 显露差

• 复位不良

• 腓肠皮神经损伤

• 切口问题

2、传统L型外侧切口

容易损伤腓肠皮神经和发生切口问题

改良延长外侧入路

1992年 Eastwood报道自1988年为降低手术并发症进行了解剖学的研究并改良了延长外侧切口

腓骨尖近侧7cm开始，位跟腱的前方，向下略向前，90°转角向前。（这里到底是直角还是弧形，这是有争论的，没有足够的证据证明一定是尖角好还是弧形好。）

L形延长切口的手术技术

有淤血，这些病人特别容易出现术后皮肤坏死，所以一定要警惕。

骨膜表面解剖，保护好腓骨长短肌腱鞘

切断跟腓韧带

把骨膜保留，如果发生切口问题，如果有骨膜表面在的话，一般愈合是没有问题的

显露关节囊后面切断尽量挨着后面（蓝色箭头处）切断，不要挨着跟腱（黄色箭头处）切开。这样会使你留下来的骨膜有比较好的血液供应。

这里使用锁定钢板，会使钢板的血液循环保留更好。

术后X片

术后CT

最佳适应证

• Sander'SIII， IV型骨折

• 严重粉碎的跟骨体部骨折

• 伴有跟骰关节严重损伤的骨折

三、内侧切口

1、发展历程

1947年 Whittaker采用了内侧手术入路来做ORIF

1958 Mcreynolds介绍了跟骨内侧入路

1983. Mcreynolds报道应用内侧入路做ORIF，82％取得良好的效果

2、手术技术

3、最佳适应证

• 移位或不稳定的载距突骨折

• 严重复杂跟骨骨折，配合外侧切口复位

• 跟骨外侧软组织条件差

四、内外侧联合入路

1983年 Stephenson JR.报道了应用内外侧联合入路治疗跟骨关节内移位骨折的初步经验

选择内外侧联合切口

外侧切口显露

内侧切口显露

外侧切口固定

术中透视

最佳适应证：

• 严重跟骨骨折伴有移位载距突骨折

• 严重跟骨骨折伴跟骨内侧柱损伤

• 严重跟骨骨折畸形愈合，跟骨结节骨折块外移

五、跗骨窦切口

1、跗骨窦切口的背景

• Schamberg EL, Davenport K.Cook County hospital， Chicago1988年首先报道了该切口

• 1983.1-1983.10，对35例41侧跟骨骨折做了该切口

• 所有的病例不同程度距下关节活动受限，复位及效果都很好

伸肌腱和腓骨长短肌腱之间做一个小切口，显露距下关节

损伤轻的2~3公分切口，损伤重的5公分切口，甚至做改良的跗骨窦切口，一般标准的3~5公分长度

跗骨窦切口可以明显的避开腓骨长短肌腱

跗骨窦切口的手术技巧

2、跟腓韧带的处理

• 拉开
  

• 向下部分切开剥离

• 切断

• 切断缝合

撑开技术

3、跗骨窦切口的技术拓展

跗骨窦延长切口1

跗骨窦延长切口2

4、跗骨窦切口的主要适应证

• Sanders2 or 3ab型，bc、ac?

• 舌形骨折块，关节压缩骨折块?

5、STA比较ELA

优点

• 缩短手术时间

• 伤后至手术时间缩短4天

• 缩短住院时间为3-4天

• 减少伤口并发症

• 复位质量没有差别

缺点

• 显露有限

• 复位也许受影响

• 不适合于 Sanderlllbc、IV

六、跟骨骨折各种内固定的选择

1、钢板种类

各种锁定钢板

AO钢板及解剖钢板

2、各种内固定适应证

跟骨骨折锁定VS非锁定

• ILLERT等研究发现锁定与非锁定钢板在固定跟骨骨质疏松患者的强度无统计学差异

• 对严重骨质疏松患者，应用非锁定钢板和普通松质骨或皮质骨螺钉，该类螺钉直径较大，可以获得更强的把持力

螺钉适应证

• 简单跟骨骨折，例如SanderⅡ骨折

• 配合撬拨复位及跗骨窦切口的复位固定

• 配合关节镜辅助手术

小钢板适应证

• 配合撬拨复位及跗骨窦切口的复位固定

• Sander II、lllab型骨折

• 内侧切口的固定

普通跟骨钢板适应证

• 配合延长L形切口的复位固定

• Sander II、lllab、bc型骨折

• 配合小切口复位固定

跟骨锁定钢板适应证

• 跟骨严重粉碎骨折

• 骨质疏松性骨折

• Sanderlll型及IV型跟骨骨折

• 小锁定钢板配合跗骨窦切口的复位固定

跟骨髓内钉临床应用

• 2012年 Mario Goldzak等报道应用跟骨髓内钉治疗10例跟骨骨折，术后 AOFAS评分84分， Bohler角为22°

跟骨骨折Endo- button固定

• Cumhur等报道应用 Endobutton治疗3例跟骨骨折(2例 Sanders IIB，1例 SanderslllBC)，术后随访1年， AOFAS评分均在80以上

七、总结

• 跟骨骨折常用的切口为外侧延长L形切口、跗骨窦切口及内外侧联合切口

• 对严重骨折可选用外侧L形切口，对并不严重骨折可选用跗骨窦切口，对伴有内侧柱严重损伤的选用联合切口

• 要注意切口正确解剖及无创技术

• 对严重骨折及骨质疏松骨折采用锁定钢板，通常一般骨折普通钢板，对跗骨窦切口的复位固定可以采用螺钉、小钢板或联合固定