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跟骨骨折约占足部骨折的17%。目前手术是治疗关节内移位骨折的主流。外侧'L'形入路因其易操作，且可直视下复位及固定，长期以来成为手术入路的首选。但是其切口长，损伤大，可能会增加皮肤感染和切口愈合等风险。跗骨窦入路因其皮肤并发症较少，越来越受术者青睐。但是此入路暴露范围小，手术技术要求较高，故对于部分缺乏经验的医生来说，可能会降低术中复位质量。鉴于此，本文介绍如下“分步复位技术”来实现在跗骨窦入路下良好复位跟骨关节内移位骨折。 一，手术入路：患者取侧卧位，将患肢适当垫高，呈水平位，C臂机置于尾端，并倾斜一定角度以便术中拍摄跟骨轴位片。切口自外踝尖远端开始向前足延伸至第四跖骨基底部约5cm。直接经腓骨肌，达跗骨窦，小心保护腓骨肌腱鞘。同时注意不要损伤腓浅神经和腓肠神经。在解剖切口近端时注意不要损伤跟腓韧带。在跟骨外侧壁和跟骨结节作充分的软组织分离，以便后期插入钢板。尤其是腓骨肌近端的软组织分离，以利于跟骨结节能够通过斯氏针牵开复位。打开跟骨外侧壁。如下图：
二，第一步，复位跟骨内侧壁：首先应该评估内侧壁是否稳定，约半数患者的内侧骨块存在移位。如果内侧骨块稳定，则进入下一步。若不稳定，应先复位并固定：距骨关节软骨面作为复位模板，将骨折块充分抬起，使之与距骨软骨面充分接触并对合。在C臂透视确定复位后，经距骨上方打入1.5mm克氏针临时固定内侧壁。克氏针从前向后，要么于胫前肌内侧，要么从趾长伸肌外侧打入，以免损伤经前血管神经束。此时，标准侧位片可评估内侧距下关节面。如下图：
三，第二步，复位跟骨结节骨块：跟骨骨折常表现为跟骨高度和Böhler角丢失，以及在跟腱内翻应力下的内翻畸形。这一步主要恢复跟骨高度及纠正内翻。通过跟骨结节后下部的微小切口，打入1枚5mm斯氏针，穿透双侧皮质，作为操纵杆来复位结节骨块。此时需要适度的纵向和外翻牵引。通过跟骨轴位片来评估对线对位情况。如果复位满意，从跟骨结节内下方分别打入2枚1.5mm克氏针将其与内侧骨块固定。然后拔除斯氏针。如下图：
四，第三步，复位距下关节面：打开外侧壁在直视下检查是否存在崁顿的小骨块，应该去除无法复位和不能承载关节面的小骨块。直视下复位骨块。通过拍摄标准侧位片来评估复位满意后，经软骨下骨打入1-2枚2.7mm拉力螺钉固定距下关节面骨块，并应打入内侧实现双皮质固定。将钉帽埋入骨面，以免妨碍钢板置入。轴位片来判断螺钉长度是否合适。必要时可植骨来支撑关节面，最后将外侧壁归位。（有时因为透视技术等问题，侧位片并不一定可靠，故通过距骨关节面模板来复位很重要。）如下图：
五，第四步，置入外侧钢板并固定：钢板后方覆盖跟骨结节，前方靠近关节面，但需避免将螺钉打入跟骰关节。钢板的中间段沿距下关节面放置。之前的跟骨结节后下方的斯氏针皮肤切口，此时可用来调整钢板位置。侧位透视钢板位置满意后，首先在钢板中段的加压螺钉孔打入1枚3.5mm加压螺钉，将钢板紧贴跟骨，且能够复位外侧壁。跟骨结节部螺钉可作小的辅助切口来完成。如下图：
最后，关闭切口，皮下行3-0线间断缝合，缝皮建议用不可吸收线，将皮肤的风险降到最低。拆线可能超过2周。 术后康复：术后支具固定足于中立位2周，从第3周开始主动和被动活动。8周之内避免负重。此时主要进行力量、本体觉、步态的训练。6个月后可正常活动。 以往跗骨窦入路仅用于跟骨骨折 sanders Ⅱ型，通过分步复位技术，可对跟骨复杂的关节内骨折（ sanders Ⅱ-Ⅳ型）进行解剖复位，并获得良好的功能。 参考文献： 1.Rayes J, Sharplin P, Maalouf P, Willms S, Dodd A. A Stepwise Minimally Invasive Sinus Tarsi Approach to Open Reduction and Internal Fixation of Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures: Technique Tip. Foot & Ankle International. 2023;44(6):565-573. doi:10.1177/10711007231165765 |
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