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作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 在日本，人们把中药叫做汉方，把使用中药的医师成为汉方医师，由于受到国家政策的限制，汉方医师不能像中国中医一样可以随意开处方加减，只能使用已经加工制备好的方剂颗粒制剂，如果实在硬要变化，也只能给病人原有方剂的基础上再加一二味单味药的中药颗粒，而且所做的加减都是遵循前辈经验记载的，自拟一方这样的现象在现阶段的日本几乎见不到。正是由于这种只能使用固定配方的限制，从某种程度上讲对汉方医师的方剂水平要求更高，毕竟中医历来就有“死方不可治活人”的说法，再加上刻舟求剑、削足适履这些观念，在语言逻辑的最高点上就否定了开原方的做法，所以中医基本都是在原方基础上加减，医院体制内的专科中医师就直接自拟一方了。毛主席说过：实践才能检验客观真理。为什么日本汉方医用平淡无奇的一张张原方，就能治好高血压、糖尿病、肾病、心脏病等等一系列非常棘手的慢性病呢？这说明不是方不行。当然，我要声明一点，我并不是说看不起大加大减自拟一方的医生，在我的世界观中，只要能看好病，解决患者痛苦的，都是好医生。 为什么要讲这么一大堆呢？就是想引出今天的主题，汉方医学对皮肤病的诊治有比较浓烈的特色，由于不能加减的限制，汉方治疗皮肤病经常会使用一些出其不意，看似跟皮肤病驴头不对马嘴的方剂，比如黄连解毒汤、白虎汤、茵陈蒿汤、肾气丸，都是常见的配方。当然也有一些方剂是国内中医用的比较多的，比如消风散、当归饮子等。只不过汉方医师用方的思路不是脏腑气血，他们脑子里没有什么痰湿、气滞、脾虚肝郁这些臆想的概念，而是一些比较实际的临床证据。下面我就结合个人体会，谈谈汉方医学对皮肤病的诊治思路。 一、通过病程长短用方 汉方认为可以通过病程来判断皮肤病的发病性质，如果是初期的，一般要使用解表的方剂，这一点和国内的理论比较符合，本质也是来源于伤寒论的邪气初入，病位在太阳的思想。那么使用的方剂是什么呢？第一张处方就是十味败毒汤，此方是日本外科名家华冈青洲在荆防败毒散的基础上，不断得改良，最后稳定下来保留的一张处方，此方在日本的地位相当高，几乎所有的医生在学习汉方治疗皮肤病时，首当其冲的就是此方。十位败毒散有两种用法。第一种是对于病程较短，刚发作的疮疡、脓疖、荨麻疹、湿疹，局部有红肿疼痛，渗出倾向，不干燥的，都可以直接使用。在矢数道明的医案中，经常可以见到在治疗一些慢性病的过程中，患者可能由于服药过多，或者不慎外感等等诱因，出现皮肤瘙痒、起疹的时候，矢数道明都会直接用十位败毒散颗粒，往往能马上控制住皮肤病变。这有点类似西专病专药的味道了。此方还有一个用法就是对于那些反复性生疮疡痘诊的神经症患者，也可以在发作的时候使用，可以截断病情，更重要的是能够改善这种过敏性的体质，减少发病的次数。此方有一个常用的加减，是浅田宗伯的经验，其常加连翘。桑木崇秀认为十位败毒散的药物都属于偏温偏燥之品，所以在寒热属性上适合服用本方的患者体质应当是偏寒，起码不能有明显热象，那么如果是那种舌红、口干、咽部红肿、颜面红齿、充血、有出血病史、小便偏黄的患者，初期的皮肤病，推荐的处方是荆芥连翘汤，此方含有黄连解毒汤以及连翘等清热之品，使用于热性体质的人群，黄煌教授对于此方的适用人群有形象的描述，就是“臭男人”——头发出油、脚癣脚汗、臭烘烘的男人和“红玫瑰”——有妇科炎症、黄带较多、面部出油的女人。此方是一贯堂医学创始人森道伯翁的方剂，他认为，此方多用于化脓性的皮肤病，其人皮肤大都偏黑偏暗，腹直肌紧张，有神经质倾向。对于有热性体质的解表剂，伤寒论里还有张方，叫麻黄连翘赤小豆汤，此方刘渡舟经常用来治疗苔偏黄腻，有热证的皮肤病。但是日本用的不多。 以上讲的十位败毒散和荆芥连翘汤都是属于后世方，汤本求真是一位比较独特的汉方家，他极力推崇伤寒论中的经方，很少应用后世方，在其著作《皇汉医学》中可见到，汤本治疗初期的皮肤病，无论是荨麻疹、疮疡、痘诊还是鼻窦炎、中耳炎等粘膜病变，无论是寒性还是热性，一律都使用葛根汤，如果大便秘结的，会合芎黄散，也就是川芎和大黄。局部病变明显红肿，有口干烦躁倾向，合上黄连解毒汤，大便秘结，他会使用三黄丸，也就是泻心汤，大塚敬节继承了汤本的经验，用葛根汤治疗一些局部红肿的咽喉疼痛病，以及一些痘疮。医案很多，在此不赘述。如果要探讨葛根汤治疗皮肤病的机理，大致也是由于此方乃伤寒太阳之方，有解表之功。但为何不用麻黄汤，桂枝汤？我猜测麻黄汤没有姜枣，发汗过于强烈，桂枝汤又较轻，所以取葛根汤。另外，麻桂各半汤也是经常用于皮肤病，不过它的应用比较局限，通常只用于荨麻疹等瘙痒性的皮肤。
二、按照局部的性质处方
除了病程的判断，汉方对于皮肤的湿润干燥倾向也做了规定，分为湿性皮肤病和燥性皮肤病。湿性皮肤病是指皮损有渗出物，水泡倾向的，原则上要应用燥性方剂，比如越婢加术汤，那么汉方用的较多是一张叫消风散的方剂，此方矢数道明规定了这么几点应用目标：顽固性湿疹、分泌物多、痂皮形成、皮肤偏红、主诉瘙痒口渴。另外结合同道的经验，如果局部有明显灼热感的，此方的命中率会较高。而对于干燥性的皮肤病，指局部干燥起鳞屑的，首推温清饮，此方是由黄连解毒汤合四物汤组成，在日本即便老百姓也知道此方可以治疗皮肤病。它的应用点在于脸面充血，加上全身皮肤干燥枯涩如砂纸，颜色偏暗。《临床应用汉方处方解说》里记载了两个病例，很有代表性。第一例是一个花柳界的女子，此人10年来每日都发作荨麻疹，非常瘙痒，虽然从事这份工作，但生来色黑，颜面皮肤皆黄褐干枯如涩纸，毫无姑娘艳丽的姿色。多年来在汉方药局服用过十位败毒散、葛根汤、加味逍遥散，都无效。于是这次用了温清饮，服10日后好转，两个月后，10年来每日发作的荨麻疹不再出，而且皮肤也变得白嫩的。另一例是一位有变态反应体质的58岁的妇女，用了化妆品后突然起疹，皮损有流水般的分泌物，已经有10个月了，刻下仍然发痒，颜面颈部都是红色的丘疹，剧烈瘙痒，全身皮肤黑褐色如涩纸，虽然局部皮损有渗出，但考虑全身干燥状态，还是用了温清饮，患者说此药口味非常香，服用后疗效显著。干燥性的皮肤病还有张方很常用，就是当归饮子，此方根据目黑道琢的口诀，用于血虚之证，那么就可以和温清饮鉴别，后者是有黄连解毒汤清热，患者的体质、脉象中等强度，而当归饮子不会见到明显的热证者。干燥性的皮肤病，南京中医药大学的黄煌老师有使用温经汤的经验，他在多个场合发表温经汤治疗一些经量过少、嘴唇皮肤干枯等女性的痤疮、痘疹以及黄褐斑，都取得了良效。从病因病机讲，温经汤和温清饮都有滋润的药物成分，但温经汤是用姜桂吴茱萸，可见到少腹冷感等寒象，而且经色不红，不像温清饮一般有充血状。 三、发散思维用方 以上所列诸方大家或多或少都听过，或者也能理解，但是下面讲的就是汉方一种非常特色的治法了。对于以瘙痒感为主的皮肤病，如果属热者，他们会应用黄连剂、栀子剂或者石膏剂，为什么？因为黄连、栀子、石膏都能除烦，而那种由于荨麻疹发作时抓耳挠腮、坐卧不安的一种表现，汉方家把这种状态看做是“烦”的延伸。常用的方剂有茵陈蒿汤、黄连解毒汤。《汉方治疗实际》记载一个40岁妇女，患有湿疹，全身都有，煤业剧烈瘙痒难以忍耐，早晨时全身有抓破的血痕，投于了十位败毒散、消风散、当归饮子、桂枝茯苓丸都无效，于是改用黄连解毒汤加大黄后病情得到了控制，患者诉瘙痒感消除80%。这个医案属于黄连剂，除此之外，栀子剂也有应用的机会。举一个娄绍昆的案例加以说明。一个40岁的男性，是个中医爱好者，有荨麻疹病史，此次发作已经6个月，自己服用过荆防败毒散、越婢加术汤，白虎汤，但无效。刻下见全身有红色风团，体格壮实，面色黄暗，头部汗多而臭，口渴，烦躁，尿黄尿臭，便秘，多日一行，苔黄腻，脉沉实。腹部肌肉紧张，心下痞。参考日本汉方家的经验，用黄连类方，由于大便秘结，所以用三黄泻心汤加荆芥防风，服药后大便虽然已经排出，但依然燥结量少，荨麻疹病情无进展。考虑像这种大便秘结、腹部结实，小便黄段短，烦躁口渴的病人，一定离不开黄连、黄芩这一类药的，于是改用温清饮加荆芥防风，7贴后仍然无效。三诊分析失败原因，三黄泻心汤和温清饮应该面部充血红色，有容易出血的倾向，尤其温清饮皮肤应该干燥，但患者都没有，皮肤还是湿润的，于是便去翻阅汉方资料，发现《中医诊疗要览》里记载，屈均氏用茵陈蒿汤为治疗荨麻疹的常用药方，矢数道明也有用此方治疗荨麻疹的经验，思考再三，虽然没有黄疸，但还是应用茵陈蒿汤7贴，服药后大便排出较多较臭，荨麻疹停止发作，其他症候也退却。这个医案我反复研读多次，从刚开始看的不可思议，到后来的见怪不怪，是经历相当长的一个过程的。有的人可能无法理解，向黄连解毒汤、茵陈蒿汤这类一点祛风止痒都没有的方剂，怎么能控制住荨麻疹？这个问题涉及到疾病总论的普治法和疾病分论的特治法的区别了。
还有一种类型的皮肤病，如果用中医病机术语讲，大概叫气血不足型、或者叫阳虚型。常用的方剂有十全大补汤、归芪建中汤。这类方剂多应用于疮疡类有溃破表现的皮肤病，病程较久，流水清晰不收，而且整体的体能、食欲、精神状况都低下。除此之外，汉方家发现有一些老年人的皮肤瘙痒特别棘手，其特点就是虽然有瘙痒的主诉，但客观检查却未见到皮肤异常病变，常用的方剂有肾气丸、真武汤和当归饮子。 四、以腹证用方 汉方医学还有一个独特的诊法，就是腹诊。刚刚列举的很多医案，细心的读者可能发现了，怎么还有用用桂枝茯苓丸治疗皮肤病的？这个一点也不奇怪。吉益东洞认为“腹证不详，不可处方”，在日本凡是看汉方医，病人自己都知道进门脱了上衣躺倒检查床上，等待医生的检查。关于腹诊在皮肤病的应用，是没有定数的，主要是根据腹证来用方，但出境频率较高的是桂枝茯苓丸、桃核承气汤和大柴胡汤。《汉方诊疗三十年》中大塚敬节记载了多例凭借腹诊治愈皮肤病的案例。其中一例男性，体格壮实，但苦于经常发作的颜面疔疮脓肿，有略微烦躁的倾向，大便一天一次，但不通畅，通过腹诊，发现自心下至右侧胁肋下有明显的抵抗压痛感，此即胸胁苦满，在左侧髂窝处发现有压痛不可触近，此即少腹急结，于是根据腹证用大柴胡汤和桃核承气汤，疗效满意。黄煌老师也有用桂枝茯苓丸治疗皮肤病的经验，但他一般是看疮疡的颜色，如果是那种紫暗的，脸面发红发黑的，小腿皮肤起鳞屑的，才使用。
由此可见，汉方医学并不是所谓头痛医头脚痛医脚，他们也是有辨证论治的思想的，只不过比起一些臆想猜测的理论，他们更注重客观的东西，龙野一雄认为方证的“证”值的是用方的证据，那么就不单单是症状，还包括体质、腹证、疾病谱等一系列能够反映客观矛盾的资料，都属于方证的范畴，方证辨证的精髓就在于此。同时我们也看到了，汉方使用一些非常规的方剂治疗皮肤病，比如茵陈蒿汤、黄连解毒汤、大柴胡汤、肾气丸等等，这种思路明显不是以病为目标的，而是通过调整全身的状态，去解决局部的矛盾，境界就又上了一个层级，如果按照黄煌老师的话来讲，用荆防败毒散、消风散、当归饮子这类方剂属于治“人的病”，而用肾气丸、大柴胡汤治疗就属于治“病的人”了。今天的分享就到这里了。
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