皮肤病经方诊治专栏：急性荨麻疹医案（一）

导读

皮肤是人体的第一道防线，也是人体最大的器官。现代医学命名的皮肤病高达2000余种，面对众多繁杂的皮肤病，经方如何诊治？鉴于此，本公众号特开设“皮肤病经方诊治”专栏，旨在分享在胡老六经八纲体系及李冠杰老师全面辨证体系指导下的典型医案，与大家共同学习。通过这些医案的复盘，逐渐熟练地掌握每一个方证的具体应用，力争达到“辨证用药丝丝入扣”。

【2023/09/13首诊】                         

辛**，女，64岁

主诉	全身红斑、风团伴痒11天。
现病史	11天前无明显诱因全身出现红斑、风团，瘙痒明显，曾多次于外院静滴“地塞米松”，口服“奥洛他定、依巴斯汀及头孢类抗生素”等治疗，用药后皮疹可消退，但反复发作，瘙痒剧烈，严重影响睡眠，遂寻求中医治疗。
刻下症	无明显怕冷、怕风，出汗多，口干欲饮凉水，稍解渴，轻度口苦，耐凉食，烦躁，平素容易生气，自觉舌头灼热感，大便一日2-3次，量少、干结。小便可。眠差。
既往病史	既往多汗14年；糖尿病3年，口服二甲双胍，控制不佳。
过敏史	未发现。
辅助检查	血常规未见明显异常， C反应蛋白(CRP) 17.66 ↑（ 0--6 ）mg/L。

全面辨证

里热	汗多，口干欲饮凉水，自觉舌头灼热感，苔薄黄，脉略数。
里实	大便一日2-3次，量少、发干。
半热	轻度口苦，烦躁，容易生气，自觉舌头灼热感，眠差。
水虚	口干欲饮水。
血实	舌暗红，舌下络脉迂曲。
腹诊	心下略抵抗，无明显压痛。

诊断

中医诊断：瘾疹

西医诊断：荨麻疹（感染性） 

处方：

荆芥9g     防风9g     炒蒺藜9g     黄柏9g    

黄连3g     焦栀子3g     石膏20g（先煎）

牡丹皮9g     党参9g     甘草6g（单位无散剂） 

用法用量：3付 水煎服 日一付

医嘱：如有胸闷、憋气及时就诊。

【2023/09/16二诊】                         

仍瘙痒明显，皮疹发作次数及范围较前有所减少，口干欲饮凉水，不解渴，烦躁，出汗多，轻度口苦，轻度恶心，自觉舌头灼热感好转，大便一日2-3次、干，小便可。咽部轻度堵塞感。舌暗，苔薄黄腻，舌下络脉迂曲，脉数。

处方：

荆芥9g    防风9g   炒蒺藜12g  黄柏9g     

黄芩9g   姜半夏9g   厚朴6g   茯苓12g    

桂枝9g   石膏30g(先煎)     盐知母9g    

党参9g   牡丹皮9g   甘草6g

用法用量：10付水煎服日一付

【2023/09/26 三诊】                        

病情明显好转，皮疹发作范围及次数明显减少，瘙痒明显减轻。口干好转，口苦消失，烦躁好转，舌头灼热感明显减轻，咽部堵塞感明显好转。出汗减少，大便一日1次、略发干，小便可。睡眠好转。

辅助检查

C反应蛋白(CRP) 恢复正常 

处方：

荆芥9g   防风9g    炒蒺藜9g   姜半夏9g   

厚朴6g  茯苓15g  桂枝9g  石膏15g（先煎）

紫苏叶6g   牡丹皮9g   甘草6g

 用法用量：7付 水煎服 日一付

随访记录

1月后电话随访，皮疹未再发作。

复盘医案

首诊：患者的主要病理表现是半热、里热，兼水虚、血实，

处方有黄连解毒汤、白虎加人参汤、桂枝茯苓丸合方之意；荆芥、防风、白蒺藜取自冯老经验。

考虑病情太重，只开了3付，同时嘱咐患者，如有胸闷、憋气及时就诊； 

二诊：患者病情略好转，伴轻度恶心、咽部堵塞感，同时苔薄腻，考虑水实、气逆，加半夏厚朴汤；里热仍较重，加大石膏用量。

患者路途遥远，要求开10付。嘱其如有不适，及时就诊；

三诊：病情明显好转，各方面症状明显减轻，调方巩固。

整理此医案并复盘，这个病人兼有里实，腹诊心下略抵抗，用大黄黄连泻心汤清半热可能会更好。

本医案相关方证回顾

黄连解毒汤：“治烦呕不得眠”--《肘后备急方.卷二.第十三》

李冠杰老师：黄连解毒汤，黄连、黄柏、栀子和黄芩，这四味药等份，这不是经方两本书里面的方子，但是这个方子现在看应用的机会非常多，就是治半表半里的热证，临床上表现为脉偏数、舌质偏红、舌苔偏黄或黄褐。

另外一个很典型的症状就是孔窍方面的症状，比如嘴唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙疼、鼻子里面生疮、鼻子里面呼出的气干热、耳鸣、耳中生疮、还有耳聋。

黄连解毒汤是临床中常用方剂，几乎每天都能用到。像耳鸣的，它和泽泻汤合在一块儿；像耳聋的，这方子比重大一些，或者单独包一份，让患者每天加服一次；像牙疼，还有鼻子出血，泻心汤的治疗效果也很好，但如没有里实时，怎么办呢？用黄连解毒汤能取得良好的效果。

另外还有睡眠不好，不是那种很严重的睡眠不好，像黄连阿胶汤证，没那么重，只是不容易入睡或者容易醒、睡得浅、梦多，常常也是半表半里的热，用这个方子也可以治。

白虎加人参汤：“大烦渴不解、脉洪大”、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”--《伤寒论》

胡希恕老师：服桂枝汤大汗出后，表没有了，但因津液丧失，就产生里热了。这种津液伤而渴的时候，必须加人参兼以健胃。胃气不复，这津液不生，尤其是在白虎汤里大量用石膏，更容易伤到胃，所以须加健胃的药。

大家都知道人参是补气的，补气就生津液，它有这生津液的作用。白虎汤中的石膏是除热药，主要治渴的是人参。

李冠杰老师：白虎加人参汤证，就是里出现了热证，又是一个阳性证，同时又津液虚，也就是水证的虚证。

特点就是你喝水，你喝了以后，欲饮，渴，“欲饮水数升”，就是他老想喝，喝了以后他还渴。

那么为什么会渴？一方面是人体里热严重，过于亢奋，再一个就是胃对水分的吸收功能不好，不能很好地把水分转化成人体有用的体液。

把人参跟白术比较一下：白术呢，也是治疗胃对水分吸收不好，但它是把在胃里停滞的水分去掉。

人喝水以后，水未必在胃这个地方停着，但是人体还是缺少津液。

这种是胃功能转化成有效水分的效率太低，也就是这方面的功能不好，人参能解决这方面的问题。所以人参是增加津液的，白术是祛水的，它们都能改善胃功能。

编者附： 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在2～24小时内消退，但反复发作。病程迁延数日至数月。 多数患者很难找到确切原因，常见原因主要有：食物及食物添加剂；吸入物；感染；药物；物理因素如机械刺激、冷热、日光等；昆虫叮咬；精神因素和内分泌改变；遗传因素等。 基本损害为常先有皮肤瘙痒，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色、皮肤色。皮疹反复成批发生。 病情严重者可伴有心慌，烦躁甚至血压降低等过敏性休克症状，胃肠道粘膜受累时可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等，累及喉头、支气管时可出现呼吸困难甚至窒息。 治疗主要为去除病因、避免诱发因素；应用抗组胺类药物西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等；糖皮质激素，一般用于严重急性荨麻疹等，应避免长期应用。 若病情严重，伴发过敏性休克或喉头水肿的患者，需要立即抢救。                 ---摘自《皮肤性病学》

作者简介：王小艳