【原】流感快速诊断的临床价值

作 者：咸阳市中心医院院感科 史华颖

导  读：

流感是大家近期的一个困扰，尤其是感染科医生和儿科医生，大家广泛关注。

一、流感-我国最新的疾病动态

1、全国哨点医院流感样病例新冠和流感病毒阳性率变化趋势显示：

①2023年第6周流感病毒阳性率有所上升(3.4%)。

②国家CDC最新流感周报(2023第8周)|全国报告390起流感样病例暴发疫情，较上周增加三倍;流感病毒检测阳性率、流感样病例百分比继续上升。

2、流感的危害性

流感，每年带来极大疾病负担

①·Lancet2018年最新研究估计:全球每年约29-65万人因流感相关呼吸系统疾病死亡(死亡率4.0-8.8/10万人)

②在92个国家，在5岁以下儿童中，每年发生9243-105690例流感相关呼吸道死亡

③在过去100年，全球共暴发5次全球性的流感大流行，其中"西班牙流感"导致4000万~5000万人死亡

重症流感病毒感染可导致患者死亡

①．为一种自限性疾病，大部分患者可自行痊愈

②、少数患者可引起上呼吸道感染、肺炎、严重者引起ARDS、坏死性脑病等，危机到生命。

儿童是流感重症病例高危人群

流感流行时，学龄前儿童的感染率超过40%

流感流行时，学龄儿童的感染率超过30%

流感流行时，35%(1/3)的ILI患儿会出现严重并发症

超过40%严重并发症患儿中在发病前没有任何潜在疾病

重点人群

流感高危人群,患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高，包括：

①婴幼儿

②老年人

③慢性病患者

流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童，包括:

①神经系统疾病(如神经发育异常、神经肌肉疾病)

②呼吸系统疾(如哮喘)、心血管疾(如先天性心脏病)

③染色体病或基因缺陷病

④肿瘤、糖尿病等

但部分死亡病例无基础疾病，这部分儿童<5岁，尤其是<2岁儿童。

儿童流感的疾病负担

①每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%-30%，某些高流行季节年感染率可高达50%左右

②北京市2017年至2018流感季节，0~4岁和5~14岁2个年龄组流感发病率最高，分别为33.0%和21.7%

③5岁以下儿童感染流感病毒后出现重症和住院的风险较高，估计全球每年约有数万名5岁以下儿童死于流感相关呼吸道疾病

④流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤，导致较高的超额死亡率，并可能造成沉重的社会和经济负担

二、流感的诊断及治疗

1.临床表现

①儿童流感多突然起病，主要症状为发热，部分患儿体温可达39~40℃，并伴有其他寒战 咽痛 发热 乏力 肌肉酸痛 流涕或鼻塞 恶心 咳嗽 呕吐 腹泻 食欲减退 头痛。

②儿童消化道症状(恶心、呕吐、腹泻)多于成人，常见于B型流感。

③婴幼儿流感的临床症状往往不典型。

④新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，例如：嗜睡拒奶 呼吸暂停。

⑤大多数无并发症的流感患儿症状在3-7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1-2周。

⑥重症患儿病情发展迅速，体温常持续在39℃以上，可快速进展为ARDS、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。

⑦ 重症患儿主要死亡原因: 呼吸系统并发症  流感相关性脑病或脑炎。

⑧合并细菌感染增加流感病死率，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。

流感并发症

①神经系统并发症

②肺炎及呼吸系统并发症

③心脏损伤

④肌炎和横纹肌溶解

其他并发症:

①中耳炎较常见(10%~50%)，其典型发病时间为流感症状出现后3~4d。

②肝脏损害多表现为转氨酶异常、继发性硬化性胆管炎等。

③免疫功能紊乱，尤以CD4比例降低明显。

④电解质紊乱，例如低钾血症等等。

⑤重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、急性肾损伤等。

⑥危重症病例可出现脓毒性休克、噬血细胞综合征，危及生命。

---实验室检查

血常规检查

白细胞总数正常或减少，C反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增高。重症病例淋巴细胞计数明显降低。

病原学检测

流感的病原学检测方法:抗原检测、核酸检测、病毒分离于鉴定标本类型包括:

①鼻(咽)拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道标本,

②高质量的合格呼吸道标本是病原学诊断的基础。

新增内容:

血生化   肝酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶可升高。

脑脊液 中枢神经系统受累时脑脊液细胞数和蛋白可正常或升高。ANE典型表现为细胞数大致正常，蛋白升高。

影像学   合并肺炎时可表现为肺内斑片影、磨玻璃影、双侧或多叶段渗出性病

灶或实变，少数病例可见胸腔积液

诊断标准:主要结合流行病学史临床表现，病原学检查。

流感临床表现：在流感流行季节，出现以下表现:

①发热，体温≥38℃

②伴有咳嗽和(或咽痛

有流行病学史证据;且排除其他引起流感样症状的疾病

确定诊断病例

流感临床诊断病例，具有以下1种或以上病原学检测结果阳性:

① PCR检测阳性;

②流感病毒抗原阳性;

③流感病毒分离培养阳性;

④急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性lgG抗体水平呈4倍及以上升高;

诊断标准

重症病例

出现下列1项或1项以上情况者:

①持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或胸痛

②呼吸频率快或呼吸困难、口唇紫绀

③神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等

④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现

⑤合并肺炎

⑥原有基础疾病明显加重需住院治疗的其他临床情况

危重症病例

出现以下情况之一者:

①呼吸衰竭

②ANE

③脓毒性休克

④多脏器功能不全

⑤出现其他需进行监护治疗的严重临床情况

流感与普通感冒鉴别
流感	区别	普通感冒
丙类传染病，传染性强	传染性	非传染病
流感病毒	病原	鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒等
有明显季节性(中国北方 为11月至次年3月)	季节性	季节性不明显
多高热(39~40℃)，可伴有寒战	发热程度	不发热或轻、中度热，无寒战
3~5d	发热持续时间	1~2d
重，头痛、全身肌肉酸痛乏力、食欲差	全身症状	少或没有
可以出现中耳炎、肺炎、脑病或脑炎、心肌炎	并发症	罕见
5~10d	病程	1~3d
较高，死亡多由于流感引起原发病急性加重(肺病、	病死率	较低

流感和新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的区别
流感	区别	2019nCoV
丙类传染病按乙类管理	国家法定报告传染病类型	乙 类传染病按乙类管理
流感病毒	病原体	COVID19
同为RNA病毒	分类	同为RNA病毒
在临床症状上有一些相似之处，因此单从临床表现不易鉴别，但要注意2019nCoV感染患者有一部分是无症状感染者。	临床症状	在临床症状上有一些相似之处，因此单从临床表现不易鉴别，但要注意2019nCoV感染患者有一部分是无症状感染者。

两者鉴别主要依据流行病学史和病原学检测,因此当COVID19叠加流感季节，尽早进行病原学检测.

流感和其他感染的区别
其他病原引起的呼吸道感染	其他病毒感染相关性脑病和脑炎
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎、气管、支气管炎。合并肺炎时需与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、其他病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可确诊	出现神经系统并发症时需与其他病毒感染引起的神经系统损伤相鉴别，如单纯疱疹病毒脑炎、流行性乙型脑炎等。脑脊液检查、病原学检查、头颅CT或磁共振成像(MRI)和脑电图，可助鉴别。

现有抗流感病毒药物
药品种类	药品名称	备注
神经氨酸酶抑制剂	奥司他韦	口服药物，有胶囊剂、颗粒剂、混悬剂等
		14天以上幼儿可使用
	扎那米韦	吸入剂，用于7岁以上人群流感的治疗，5岁以上人群流感的预防
	帕拉米韦	注射剂，在需住院治疗的重症流感患者中推荐
细胞血凝素抑制剂	阿比多尔	阿比多尔儿童循证证据不充分，临床使用较少
M2离子通道抑制剂	金刚烷胺	对目前流行的流感病毒株耐药，已不建议使用
	金刚乙胺
RNA聚合酶抑制剂	法匹拉韦	目前国内尚未获批使用，但日本感染学会在抗流感药物使用的公开建议中明确指出：①12-19岁及成年人，由于缺乏临床数据，目前无法确定推荐用或不推荐使用;②12岁以下的儿童，考虑到低水平耐药，应慎重考虑给药；③对免疫功能低下或重症患者，不推荐单独给药.
	玛巴洛沙韦片	RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂，适用人群为12岁以上患者

指南首次明确抗流感首选药物:口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物。

三、流感的快速诊断

治疗原则：早

“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素”降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源.

小结：

①流感在儿童中导致重症疾病负担显著;早期识别流感重症，尤其是有基础病和肥胖患者，早诊断，早干预;

②流感诊断标准，主要结合流行病学史临床表现和病原学检查，抗原检测的敏感性较低，其阴性不能除外流感病毒感染，有条件的情况下均建议进行核酸检测;

③流感的致病原理及NAI类药物的药理机制决定了要达到最佳的抗流感效果，需要及时在48h内使用抗流感病毒药物;

④疫苗比较安全，建议流行季接种，但保护率各年龄段有所不同。