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全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换。由于肩关节原发病变、医师的技术水平及患者对治疗配合的积极性等方面的不同，肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%，肩胛盂假体松动率平均只有4.3%。 手术尤其要避免肩关节不稳定，手术中不但要将假体安放在合适位置，更重要的是要维持肩周软组织的平衡，否则将会发生症状性肩关节半脱位或全脱位及肩峰下动力性撞击征。正常的肩关节，肱骨头可向下移动的距离是肩盂高度的一半。 肩关节置换术后应达到以下活动范围：上举140°～160°，上臂中立位外旋40°～60°，外展90°位、内旋70°，并可极度后伸。 1、患肩的活动范围：确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后。 2、肩袖功能检查：决定行肩袖修补及全肩关节置换术，或因肩袖无法修补行肱骨头置换术。 3、三角肌功能检查：三角肌失去神经支配是置换术的禁忌证。 4、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查：作为对比，以确定手术中神经是否受损。 5、影像学检查: 外旋位(30°～40°)X线片：帮助行模板测量，选择肱骨假体型号； 内旋、外旋及出口位X线片：观察肱骨头各方向上的骨赘，有无撞击征和肩锁关节炎； 腋位X线片：观察肩盂的前后倾方向、有无骨量缺损及骨赘。 对慢性骨关节炎患者，外旋受限、腋位X线片提示肱骨头半脱位，则表明后方肩盂有偏心性磨损。必要时行CT或MRI检查。术前行双侧肩关节CT扫描能更清楚地显示磨损程度，有助于术者正确定位肩盂的中心和锉磨方向。 麻醉：在等待区先由麻醉师行气管插管全身麻醉 斜角肌间隙区域阻滞麻醉，患者被送入手术室并进行全麻。 体位：使用改进的“沙滩椅”体位(beach-chair position)：床头上升至45°，臂下垂位可允许切口延伸。肩关节位于手术台边缘，患肢悬空，患肢可自由活动。肩胛下用软枕垫高，患肩略外展以松弛三角肌。（图3-71） 准备：切皮前1小时静脉给予抗生素，并持续至术后24小时。
图3-71 “沙滩椅”体位 取三角肌胸大肌间入路，向外侧牵开三角肌，向内侧牵开联合肌腱（或自喙突根部截骨，向下翻转联合肌腱），切断部分喙肩韧带（肩袖完整时可全部切断），必要时切开胸大肌肌腱的上1/2部分以便显露。由于三角肌前部功能障碍会引起难以纠正的显著性不稳，故手术中应避免损伤三角肌。预防措施是经三角肌胸大肌入路时不要切断三角肌起点，显露过程中要时刻牢记腋神经的位置，避免损伤。（图3-72）
图3-72 手术入路A.胸三角肌切口；B.三角肌切口示意图 结扎穿行于肩胛下肌下1/3的旋肱后动脉，在肱二头肌肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱和关节囊，然后游离大、小结节。（图3-73）
图3-73 游离大、小结节A.缝合并牵引小结节；B.缝合并牵引大结节；C.牵引大小结节，暴露肱盂关节腔 外旋后伸展肩关节，清理肱骨头骨赘。上臂紧贴侧胸壁，屈肘90°并外旋上臂25°～30°（目的是矫正肱骨头后倾角），自冈上肌止点近侧按模板方向由前向后沿肱骨解剖颈截骨（以做出颈干角），此时确定假体高度非常重要。（图3-74）。
图3-74 确定假体高度A.人工股骨头位置过低；B.大小结节解剖复位 在截骨面的中心偏外侧，沿肱骨干轴线方向开槽，内收患肢，扩髓。 插入试模，假体应完全覆盖截骨面，其侧翼恰位于肱二头肌肌腱沟后方约12mm，边缘紧贴关节囊附着点并略悬垂出肱骨矩。 取出试模，显露肩关节盂，切除盂唇，应注意保护紧贴盂唇上方的肱二头肌长头腱，去除肩盂软骨，松解关节囊。在关节盂的解剖中心钻孔，将肩盂锉的中置芯插入孔内磨削直至皮质下骨，根据假体固定方式不同行开槽（龙骨固定）或钻孔（栓钉固定）。安装调试假体，充填骨水泥，置入假体。术中可行前抽屉试验和外展外旋患肩检查前方稳定性，行后抽屉试验和前屈内旋患肩检查后方稳定性，Sulcus试验检查下方稳定性。（图3-75）
图3-75 复位大小结节、植骨A.以缝线牵引周围骨块，有利于清除骨水泥等操作；B.植骨 术后4～6周，目的：保持大小结节稳定以便顺利愈合，防止关节僵硬。术后第1天，行被动活动。术后6～12周拍摄X线片确定大小结节愈合后，行被动活动 主动活动。 本文摘自《骨伤科简明技术与手术教程》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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