血糖控制快、准、稳，看临床医生有何建议？胰岛素治疗是控制2型糖尿病患者高血糖的重要手段[1]。随着科学的进步，胰岛素创新制剂如雨后春笋般不断更迭，使得胰岛素在疗效、安全性以及使用便捷性等方面迎来新的突破。“医学界”特别邀请银川市第一人民医院内分泌科谢晓敏教授与我们深度分享胰岛素制剂的临床应用和治疗优势。 医学界：胰岛素出现至今已超过100年，这期间也出现了多种降糖药物，近年来更是出现了许多新型制剂。胰岛素作为糖尿病治疗的经典药物，您认为其当今地位如何？对于口服药控制不佳的糖尿病患者，您如何为患者选择胰岛素？ ” 谢晓敏教授  尽管近年来出现了多种降糖药物和新型制剂，但对于胰岛β细胞损伤比较严重的2型糖尿病患者来说，胰岛素的地位仍举足轻重。例如，在临床实践中，一些病程较长的2型糖尿病患者在接受胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）药物治疗的同时，依然会注射基础胰岛素来维持血糖平稳、正常。 对于口服药控制不佳的2型糖尿病患者，我们在启动胰岛素治疗时要综合患者病情，评估患者需要补充的是餐时胰岛素还是基础胰岛素： 1. 如果患者餐后血糖较高，一般是由于早相胰岛素分泌受损，而血糖的升高会进一步造成胰岛β细胞的损伤。对于这类患者，需要及时为患者补充餐时胰岛素，可以选择门冬胰岛素这一类的速效胰岛素。 2. 对于空腹血糖较高的患者，我们需要为患者补充基础胰岛素，可以选择德谷胰岛素、甘精胰岛素等长效胰岛素； 3. 对于空腹血糖和餐后血糖均较高，需要同时补充基础胰岛素和餐时胰岛素，可以选择预混胰岛素或可溶性双胰岛素类药物。 近年来，全球首个可溶性双胰岛素——德谷门冬双胰岛素的出现，为胰岛素治疗领域提供了新的选择。德谷门冬双胰岛素含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分独立存在。其中，德谷胰岛素作为基础组分，半衰期可以达到25小时[2]，从而起到超长、平稳的降糖作用；门冬胰岛素作为餐时组分，快速起效，控制餐后血糖。二者协同发挥降糖作用，兼顾空腹血糖和餐后血糖，药效可平稳覆盖全天。 临床实践中，我们还发现，对于需要控制血糖达到术前标准的老年患者，早晚两次注射德谷门冬双胰岛素，并在中午口服二甲双胍、阿卡波糖等降糖药，可以在2天内完成血糖的快速达标，尽快开展手术。 通过正确应用胰岛素让血糖快速达标，也解除了“糖毒性”对胰岛β细胞的刺激。需要注意的是，由于德谷胰岛素药效持续时间长，代谢缓慢，因此需要在患者血糖达标后尽快降低德谷门冬双胰岛素的用量。 ” 医学界：对口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在起始胰岛素治疗时需要考虑哪些因素？德谷门冬双胰岛素可每日1针（QD），也可每日2针（BID），请您结合临床经验分享一下如何为患者选择方案？ ” 谢晓敏教授 面对口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，通常需要结合患者的用药情况和病史来综合判断是否启动胰岛素治疗，并选择合适的用药方案： 1. 评估目前患者使用的口服药物种类和剂量，判断是否由于口服药量不足导致血糖升高。在起始胰岛素治疗时，可参考现接受的口服药的剂量来制定起始胰岛素剂量； 2. 结合患者的需求，考虑患者是否需要快速控糖（如近期需要手术）或是否因胃肠道损伤不宜口服降糖药治疗，进而判断是否需要起始胰岛素治疗； 3. 评估患者的胰岛功能的损伤程度，如果损伤较轻，患者每日需要的胰岛素量大概在20-30U，则可以选择德谷门冬双胰岛素QD 20U的起始方案；如果患者病程较长，胰岛功能损伤较严重，每日大概需要30-50U胰岛素，可以选择德谷门冬双胰岛素BID 16U的起始方案，血糖较稳定后可以调整为QD方案。 ” 医学界：对于使用预混胰岛素治疗控制不理想的患者，请问您是否会为其升级方案为德谷门冬双胰岛素方案？为什么呢？ ” 谢晓敏教授 德谷门冬双胰岛素能兼顾空腹血糖和餐后血糖，药效持久平稳。因此，对于预混胰岛素治疗控制不理想的患者，将其治疗方案升级为德谷门冬双胰岛素的情况在临床是非常常见的。 需要注意的是，预混胰岛素起始时间约为2-4小时，达峰时间约为6-8小时，作用时间约为12小时；而德谷门冬双胰岛素中的基础组分德谷胰岛素是长效胰岛素，其半衰期为25小时。因此，将预混胰岛素等量升级为德谷门冬双胰岛素时，需要注意其餐时组分是等量替换的，而基础组分是翻倍的，在注射3-5天后可以观察到空腹血糖明显下降。此外，当患者血糖明显下降达到稳态时，需要及时降低德谷门冬双胰岛素的剂量，防止患者发生低血糖或高血糖反跳。 ” 医学界：随着众多胰岛素进入集采，这些胰岛素价格下降，对临床患者用药选择也产生了一定影响。请您谈谈，在此背景下，像德谷门冬双胰岛素这样尚未进入集采的创新制剂的临床使用会受到怎样的影响？对于这些创新制剂未来的使用及发展，您有什么建议？ ” 谢晓敏教授 我非常希望德谷门冬双胰岛素等新型制剂可以进入集采。由于集采可以增强药物的可及性，进入集采的药物的处方比例会更大，可以让更多的患者获益。 总体来看，集采和非集采药品的价格差对于患者选择治疗方案的影响并不大。目前临床上德谷门冬双胰岛素的价格与已进入集采的胰岛素价格差距并不是很大。而且，当患者习惯使用一种药物后，突然换成药价非常低的药物可能会让部分患者心存疑虑。根据我们的临床经验，在为糖尿病患者选择不同治疗方案时，药物与患者病情的匹配度是最重要的，胰岛素价格的影响并不明显。 ” 医学界：随着糖尿病病程进展，会出现大血管和微血管并发症，请问您认为及早控制住高血糖对减缓并发症进展有怎样的帮助？ ” 谢晓敏教授 及早控制住高血糖对减缓并发症进展是非常重要的。血糖的异常升高会通过影响磷酸二脂酶，进而导致脂代谢的异常。而糖脂代谢的异常会导致大血管病变、微血管病变、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）以及脑梗塞等并发症的发生。因此，控制糖尿病患者的糖脂正常是非常重要的。在控脂方面，需要建议患者多食用低油脂食物。在控糖方面，就需要让患者服用降糖药，对于胰岛β细胞损伤比较严重的患者，需要外源注射胰岛素。当患者血糖控制良好后，患者的甘油三酯代谢紊乱以及胆固醇代谢紊乱都会得到改善，进而降低患者ASCVD风险。 ”
参考文献： [1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(04):315-409. [2]Atkin S, Javed Z, Fulcher G. Insulin degludec and insulin aspart: novel insulins for the management of diabetes mellitus.[J] Ther Adv Chronic Dis, 2015 Nov; 6(6): 375–388.  |
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