事故直接原因:现场进行基坑沟槽开挖过程时,未按照规定采取放坡开挖或者侧壁支护防护措施,坑顶大量堆载致使边坡承重力过大,土层失稳发生坍塌,导致沟槽内作业人员被埋身亡。主要教训:一是在进行土方开挖作业施工前未组织工程技术人员编制专项施工方案;二是在施工过程中未安排专门人员进行现场安全管理;三是未依法建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度;四是未对作业人员进行安全教育和培训。水利部海河水利委员会海河下游管理局西合闸管理处作为土地的出租方对承租单位的安全生产工作管理不到位,未能及时发现承租存在的安全问题并督促整改。主要教训:天津某钢构彩板有限公司一是未建立健全并落实安全生产责任制。未建立健全全部规章岗位及从业人员的安全生产责任制,未逐级、逐岗位签订安全生产责任书,项目部成员对自身安全生产管理职责认识不清,施工现场安全生产管理制度和各项规章制度缺失;二是现场管理混乱。公司授权的项目经理和专职安全管理人员仅安排在项目挂名,基本不参与项目管理,实际项目负责人和专职安全管理人员均未取得执业资格证书,并且实际项目负责人长期不在现场履职。未严格审查作业人员是否具备高处作业资格,未能及时发现和制止作业人员的违规行为。高处作业时未安排专人进行旁站监护;三是未对从业人员进行入场三级安全教育培训和考核。对相关作业人员的入场三级安全培训教育记录造假,入职考核流于形式;四是未制定隐患排查治理制度并严格落实。未采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员高处作业未正确佩戴和使用领导防护用品等事故隐患;五是未在具有高处坠落危险的作业场所设置明显的安全警示标志。北京某工程建设监理有限责任公司作为项目监理单位一是未严格按照《建设工程监理合同》的要求认真审查施工组织设计中的安全技术措施和钢结构专项施工方案,对未及时发现施工单位项目现场管理混乱、管理规章制度和培训教育的严重缺失、项目经理及安全员挂名、实际项目负责人和专职安全员不具备从业资格、现场未设置明显安全警示标志等事故隐患并督促整改;二是针对多次发现的施工作业人员未正确佩戴使用安全帽等领导防护用品,未能采取有效措施督促施工单位整改到位。
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