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心血管危险分层是确定降胆固醇治疗强度的依据。与国际上其他主流指南相似，我国新指南在危险分层也新增了“超高危”分类，并对这一类患者提出了更为严格的胆固醇控制目标，即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.4 mmol/L，且较基线水平降低幅度＞50%。对于心血管风险“极高危”患者则推荐将LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线水平降低50%以上作为控制目标。由此可见，新指南对心血管风险明显增高患者的胆固醇管理提出了更高要求。“LDL-C低一些更好”——这是对近年来临床研究新证据的深入诠释，也是“胆固醇理论”的具体体现。 虽然近年来不断有新型降胆固醇药物成功研发并上市，但迄今为止，他汀仍然是临床研究证据最为充分的药物，是降胆固醇治疗的核心与首选药物。目前其他降胆固醇药物尚不能取代他汀的基石地位。众所周知，在各种他汀中，只有每天40-80 mg的阿托伐他汀与每天20 mg的瑞舒伐他汀可能使LDL-C降幅≥50%，而指南中明确指出“阿托伐他汀80mg国人使用经验不足，请谨慎使用”，因此对于很多心血管“极高危”“超高危”患者，单独使用他汀治疗难以实现1.8/50”或者“1.4/50”的双达标。 为实现胆固醇达标，联合应用不同作用机制的降胆固醇药物是安全有效的手段。在我国，除了常用的的他汀类药物外，胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）、PCSK9单抗（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）在临床应用也日渐广泛，已在欧美上市的半年注射一次的小干扰RNA药物英克西兰（Inclisiran）也很值得期待。此外，临床应用较多的还有普罗布考。药品供应的日渐丰富为联合应用降胆固醇药物提供了基本保障。大量研究表明，联合用药不仅可以改善降胆固醇疗效、提高血脂达标率，进一步降低心血管事件风险，还有助于减少降脂药物相关不良反应事件的发生，因此已成为血脂异常药物干预的基本趋势。 正如新指南所述：常规剂量他汀联合胆固醇吸收抑制剂可使LDL-C降低50-60%，他汀联合PCSK9单抗可使LDL-C降低75%左右，他汀与胆固醇吸收抑制剂、PCSK9单抗三药联合可使LDL-C降低85%左右。这就是说，联合用药可以满足大多数患者的治疗需求，因此成为实现心血管“极高危”“超高危”患者胆固醇达标的有效手段。 在我国，胆固醇达标率一直处于较低的水平，在心血管事件风险显著增高的患者中尤为如此，这已成为制约我国心血管病二级预防的重要因素之一。强化胆固醇管理意识、积极倡导联合用药理念，是降低胆固醇相关心血管事件风险、提高心血管病二级预防水平的关键措施。 |
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