超经典总结：他汀类药物之间的区别，及与其他降脂药物联合用药方案！

profniu 2021-02-13

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作者：高丽丽

来源：药评中心

他汀类药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，具有降脂、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、保护血管内皮细胞等作用，广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病及外周动脉疾病）等的预防与治疗。

一、他汀类药物之间区别

他汀类药物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。

1.糖尿病风险

他汀类药物可引发糖尿病，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。

不同他汀类药物致糖尿病风险不同。有研究发现，匹伐他汀致糖尿病风险较低。

2.降尿酸作用

阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，合并高尿酸血症（HUA）的冠心病二级预防可优先使用，也优先选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。

3.服药时间

他汀类药物服药时间，一要考虑半衰期，二要考虑食物影响，三要考虑不良反应。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的半衰期较长，可在一天内任何时间服用。普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀的半衰期较短，通常晚上服用。

洛伐他汀、匹伐他汀比较特殊，详见下表。

亲脂性他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透过血脑屏障，而引起中枢神经系统兴奋，可致头痛、失眠、抑郁等，进而致睡眠障碍，从而影响夜间入睡。

睡眠障碍者：

可选用亲水性的普伐他汀、瑞舒伐他汀。

也可选用水脂双溶性氟伐他汀缓释制剂，早上服用，对睡眠影响较小。

若选择亲脂性的阿托伐他汀、匹伐他汀，建议早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。

二、他汀类药物与其他降脂药物的联合

降脂药物可分为主要降低胆固醇的药物、主要降低甘油三酯的药物。

降胆固醇药物包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、抑制胆固醇吸收的依折麦布、抑制LDL受体降解的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂、胆酸螯合剂、抗氧化剂普罗布考、抑制肝脏分泌VLDL的微粒体TG转移蛋白（MTP）抑制剂（如洛美他派）、抑制VLDL载脂蛋白生成的Apo B100反义核苷酸（如米泊美生）。

降甘油三酯的药物包括贝特类药物、烟酸类药物、高纯度鱼油制剂。

那么，他汀类药物如何与其他降脂药物联用呢？

分类	药物
低强度（LDL-C降低幅度≤30%）	单药治疗	辛伐他汀10mg
		普伐他汀10-20mg
		洛伐他汀10-20mg
		氟伐他汀20-40mg
		匹伐他汀1 mg
		依折麦布10mg
中等强度（LDL-C降低幅度30-49%）	单药治疗	普伐他汀40mg
		辛伐他汀20-40mg
		洛伐他汀40mg
		氟伐他汀80mg
		阿托伐他汀10-20mg
		瑞舒伐他汀5-10mg
		匹伐他汀2-4mg
	联合治疗	辛伐他汀10mg+依折麦布
		普伐他汀20mg+依折麦布
		洛伐他汀20mg+依折麦布
		氟伐他汀40mg+依折麦布
		匹伐他汀1mg+依折麦布
高强度（LDL-C 降低幅度50-60%）	单药治疗	阿托伐他汀40-80mg（注意80mg国人经验不足，需谨慎使用）
		瑞舒伐他汀20mg
		PCSK9抑制剂
	联合治疗	辛伐他汀20-40mg+依折麦布
		普伐他汀40mg+依折麦布
		洛伐他汀40mg+依折麦布
		氟伐他汀80mg+依折麦布
		匹伐他汀2-4mg+依折麦布
		阿托伐他汀10-20mg+依折麦布
		瑞舒伐他汀5-10mg+依折麦布
超高强度（LDL-C降低幅度>60%）	联合治疗	阿托伐他汀40-80mg+依折麦布
		瑞舒伐他汀20mg+依折麦布
		中等剂量他汀类药物+PCSK9抑制剂
		依折麦布+PCSK9抑制剂
		高强度他汀类药物+PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约75%）
		高强度他汀类药物+依折麦布+PCSK9 抑制剂（LDL-C水平降幅约85%）

1.他汀与降胆固醇药物联用

《中国心血管病一级预防指南》（2020年）：

推荐降胆固醇药物的顺序首先是中等强度他汀类药物治疗，若LDL-C不达标可联合依折麦布治疗；

对LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）的高危者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。

《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020年）：

预计他汀类药物联合依折麦布治疗可达标（<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%）者，建议他汀类药物联合依折麦布；

对预计不达标者，建议他汀类药物联合PCSK9抑制剂；对他汀类药物联合依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标者，建议联合PCSK9抑制剂。

《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（2020年）：

Lp（a）水平升高[≥30mg/dl] 且LDL-C水平≥1.8mmol/L者，已规律使用他汀类仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。

2.他汀与降甘油三酯药物联用

《血脂异常基层合理用药指南》（2021年）：

他汀类药物联合非诺贝特适于混合型高脂血症者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常者。

《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》（2020年）：

血清TG≥1.7mmol/L时，首选他汀类药物使LDL-C达标。若LDL-C已达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C达标。

TG水平严重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。TG降低至<5.6mmol/L后，若心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1-3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。

参考文献：

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