ACS患者血脂管理临床路径来了，听专家们怎么说

2020中国医师协会心血管内科医师分会年会暨第二届“儒道心学”国际心血管病学会议在2020年8月21-23日在美丽的大湖名城安徽合肥召开。会议期间，大会主席、复旦大学附属中山医院葛均波院士，北京大学第一医院霍勇教授、中国人民解放军总医院第一医学中心陈韵岱教授、复旦大学附属中山医院张峰教授等专家共同出席，探讨《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》的发布对规范我国ACS血脂管理的重要意义。 

新路径发布助力规范ACS患者血脂管理

中国人民解放军总医院陈韵岱教授指出，目前，我国心血管疾病患者2.9亿，其中冠心病患者达1100万。心血管疾病仍是导致死亡的主要原因，占所有死亡的40%以上。2002~2016年间，我国急性心肌梗死患者的死亡率逐年攀升，尽管医疗质量有所提升，但ACS患者的死亡率并未显著下降。

血脂异常是ACS患者心血管事件发生的主要危险因素，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平则是预防ACS患者再发事件的核心。包括2016中国成人血脂异常防治指南、2018美国心脏学会（AHA）血脂管理指南在内的权威指南都强调了血脂管理的重要性。

然而，我国ACS患者血脂管理现状却不理想，知晓率（31.0%）、治疗率（19.5%）、控制率（8.9%）均低。中国心血管疾病医疗质量改善项目在全国192家中心纳入80282例住院ACS患者进行数据分析，发现51%患者入院前接受调脂药物治疗（其中98%为他汀单药治疗），但本次发病入院时LDL-C达标者仅占30.1%。

ACS患者的长期管理受多种因素（指南推荐、药物有效性及安全性、治疗依从性等）影响，权威指南、共识、临床路径对长期管理尤其重要。目前，中国ACS患者管理指南及共识多侧重于院前急救和院内血运重建，关于长期用药的内容较少，且缺乏患者教育、长期随访的相关内容。在此背景下，中国医师协会发起了《ACS患者血脂管理临床路径专家共识》的撰写工作，以血脂管理为抓手，进一步推动ACS患者的全面、全程管理。此项路径具有三项亮点：①40余名心内知名专家参与编审，历时半年，在疫情背景下，共识编审全程线上完成；②是专门针对ACS患者血脂管理路径的专家共识，提供了ACS患者院内院外血脂管理建议；③患者教育成为完善的血脂管理中必不可少的一环，本路径也将其纳入。

ACS患者血脂管理临床路径精要介绍

复旦大学附属中山医院张峰教授分享了此次临床路径的要点，共分为五部分。

• 流行病学现状及治疗必要性。ACS患者本身属于极高危人群，冠脉事件再发率、死亡率高。ACS患者长期随访研究（EPICORE-Asia研究）显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率高达12.5%，2年内死亡率为5.2％。ACS患者除急性期抗凝、抗血小板、血运重建治疗外，危险因素的管理同样至关重要，而血脂特别是胆固醇的管理又是重中之重。

• 调脂干预靶目标。对于ACS患者的二级预防，推荐LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dl）且较基线水平降幅≥50%。对于合并高风险因素如复发的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件、冠状动脉多支血管病变、糖尿病、多血管床动脉粥样硬化性血管疾病、LDL-C≥4.9 mmol/L的ACS患者，推荐LDL-C水平<1.4 mmol/L（55 mg/dl）且较基线水平降幅≥50%。

• 常用降脂药物。①他汀类药物。基于我国人群对他汀代谢的种族差异，推荐ACS患者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可考虑联用其他调脂药物，如依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。②依折麦布，与他汀联合应用可产生良好协同作用。③PCSK9抑制剂，全球范围内获批上市的PCSK9抑制剂仅有阿利西尤单抗、依洛尤单抗两种，其抗心血管事件预防适应证获批分别基于ODYSSEY Outcomes、FOURIER两项心血管结局研究。相较于FOURIER研究（受试者多为稳定性冠心病患者），ODYSSEY Outcomes研究纳入全部为近期ACS患者，心血管风险更高，证实阿利西尤单抗治疗不仅大幅降低LDL-C水平，而且显著降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死等主要复合终点事件发生率，并观察到全因死亡风险降低，对ACS患者的降脂治疗策略制定更具临床启示作用。④非他汀类降脂药物，如胆酸螯合剂、ω-3脂肪酸等。对于合并有家族性高胆固醇血症等特殊情况的ACS患者，常需多种药物联合治疗才能使血脂达标。

• 血脂管理临床路径。根据患者风险进行分层，分别给予他汀单药或者他汀联合PCSK9抑制剂和（或）依折麦布治疗，若他汀不耐受患者推荐直接启动非他汀类降脂药物。对于脂蛋白a升高≥50 mg/dl且LDL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl）的患者，已规律使用他汀仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。

• 患者管理。对ACS患者长期血脂管理认知不足是导致其血脂达标率低、治疗依从性差的主要原因，推荐在院内康复期、出院时、院外康复期均进行患者教育，在治疗前介绍各降脂药物的特点，在患者经济条件允许的情况下，可建议初始选用PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗，尤其对于需行PCI及合并家族性高胆固醇血症、糖尿病、多支病变或既往有心血管病史ACS高危的患者。

专家共话ACS患者血脂管理

葛均波院士：我们对动脉粥样硬化的认识经历动脉炎学说、损伤反应学说，最终认识到炎症反应在动脉粥样硬化进展的作用。对血脂的靶目标值也根据危险分层不同，从80 mg/dl、70 mg/dl下降至55 mg/dl甚至40 mg/dl，这都是不断进行大规模循证医学研究所获得的进展。我们也曾假设，是否需要降至新生儿的血脂水平（30~35 mg/dl），但需要进一步研究证实。在此次《ACS患者血脂管理临床路径专家共识》的制定中，数十名专家通过复习、研判、回顾相关文献，作出了目前研究进展情况下最符合循证医学理念的推荐，希望为阻断中国心血管疾病的发生发展发挥一定作用。

霍勇教授：《ACS患者血脂管理临床路径》具有三大亮点。①理念新，针对胆固醇治疗的临床惰性，强调了从胆固醇理论到胆固醇原则的理念变迁，应采取更严格的血脂控制。②手段新，目前我们有三类有效降低低密度脂蛋白胆固醇的药物，他汀类药物是基础，而胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂既往临床应用较少，既然我们有了新手段，就应该改变原先的临床实践，多考虑应用PCSK9抑制剂等药物以达到血脂目标。③路线新，路径提倡在院内即启动PCSK9抑制剂治疗，以提高患者依从性。此外，针对脂蛋白a，既往无有效降低药物，PCKS9抑制剂可使脂蛋白a降低达30%，此效果独立于其抗动脉粥样硬化的作用存在，也是其获得了优先推荐的原因。目前PCKS9抑制剂新上市价格仍较高，期待其能加速被纳入医保目录，从而优先解决ACS患者的二级预防血脂用药需求，以惠及更多患者。