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2022-10-15 疲劳综合征的经方应用   概 说 大家好！我是江苏省南通市通州中医院的刘岳医生。 首先感谢黄煌教授给我这次机会，在这里和各位经方同道一起学习交流。我此次聊的话题是《疲劳综合征的经方应用》。 我将从疲劳综合征的概述，祖国医学对疲劳综合征的认识，以及常见经方方证这三个方面和大家交流。 1. 疲劳综合征的概述 首先，什么疲劳综合征？Nature 2018年讲述了这么一个故事，有个叫艾伦的34岁律师，原本是某大学的游泳健将，14年前患上了一种疾病，期间已尝试过20多种治疗方法，包括抗生素、抗病毒药，到针灸、中草药、认知行为疗法等，都没有取得明显的效果。他说：“去年一年我去看了117个医生，花了1.8万美元的自付费用”，“这种难以捉摸的病比普通的精疲力竭要严重得多。” 艾伦得的这个病就是疲劳综合征。著名的影视演员葛优和他著名的葛优躺，应该是疲劳综合症的形象代表。正因为此，这个病在二十世纪50年代就得到很多人的关注。在70多年间有记载，这个病在美国、欧洲同盟国家出现了流行，包括亚洲、南非以及中国大陆。1985年就有学者提出了慢性疲劳综合征的诊断，到了1988年美国疾病预防控制中心正式接受这些命名，并且制定了相关诊疗标准。 疲劳综合征诊断：排除其他疾病情况下，疲劳持续6个月或以上；至少具备以下症状中的四项：短期记忆力减退，或注意力不能集中；咽痛，淋巴结痛，肌肉酸痛；不伴有红肿的关节疼痛；新发头痛；睡眠后精力不能恢复；体力/脑力劳作后，连续24小时身体不适。 发病机制 1. 病毒等微生物的感染：包括EB病毒、肠道病毒、巨细胞病毒、流感病毒、伯尔纳病毒以及人类疱疹病毒6型（HHV26）等。 2. 免疫异常：NK细胞活性低下为众多CFS患者所共有，NK细胞活性降低系由于应激、疲劳以及抑郁所致。 3. 内分泌系统的异常：据报道CFS患者出现血清皮质醇减少、血浆ACTH增加、尿中儿茶酚胺上升、抗利尿激素基础值降低、胰岛素诱发低血糖的同时泌乳素和生长激素也分泌异常。有些患者还可见丘脑下部-脑垂体-肾上腺系统有异常。 4. 乙酰肉毒碱代谢异常：有一种假说认为CFS病人的极度疲劳是由于能量代谢的异常引起。CFS患者血清中乙酰肉毒碱（ACR）含量明显降低。CR缺乏将会出现ATP生成减少。 5. 脑功能代谢异常：不少研究发现CFS患者的脑功能代谢也存在障碍。例如Machale等利用灌流技术发现CFS患者的丘脑血流量增加而前额叶血流量降低，估计这可能是导致其注意兴奋性较高并出现神经心理障碍的神经机制。 分类 - 感染后疲劳综合征 - 心境疲劳综合征 - “虚劳”疲劳综合征。 目前运用的治疗方法有 抗病毒、增强免疫力、补充激素、抗抑郁以及对症处理等方法﹣﹣但没有得到明显的治疗效果。 预后 通过运动来改善慢性疲劳症的症状﹣﹣但随之也出现了运动抵抗的现象。 疲劳综合征给人带来的难以消解的痛苦，长期的折磨使部分患者因此而自杀，流行学研究认为，此类患者自杀率增加了7倍，更多的人则因此失能。 它是一种严重且复杂的慢性全身性疾病，甚至影响患者生存。但是现在医学确实缺少有效的治疗手段。 2. 中医对于疲劳的认识 我们从祖国医学里面进行一些探讨，中医学早就对“疲劳”有描述。 2.1 “疲劳”在中医中的认识 “疲劳”在中医文献最早出自于张仲景《金匮要略》：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊容人，骨弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”可见他认为疲劳是“血痹”病因之一。 当代“疲劳”已成为中医最为重视的名词之一，中医学认为它与各种疾病如影随形，不仅是致病因素“过度劳累”，更多的是作为中医“辨证”中需提取或排除的一个重要的症状要素，在中医古籍中常与“懈怠” “懈情” “体惰” “四肢沉重” “四肢劳倦” “四肢瘫软” “四肢不用” “四肢不收” “四肢缓弱”等混用。当代中医学术界中多以“神疲乏力” “疲乏”来表述。这些名词的中文含义，与“疲劳综合征”所指是接近的。鉴于中医名词术语的不规范和歧义性较多，我们这里讲的疲劳主要是指现代医学的疲劳综合征。 2.2 在此讨论的“疲劳”就是现代医学的“疲劳综合征” 本世纪以来，中医界对于慢性疲劳综合征也有不少的研究，从中医辨病的角度往往归属于“虚劳病”范畴，并认为“本质是脏腑功能低下，如气虚、血虚、阴虚、阳虚、阳气虚、气血两虚、阴阳两虚，甚至气血阴阳俱虚”，也提出了“多数病机较复杂，常常虚实夹杂，伴有一种或多种病理因素，如气滞、痰湿、瘀血、湿热等”。 《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六中，专题讨论了“虚劳”病脉证治，为“疲劳综合征”提供了重要的参考资料。 经典原文： 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤） 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。 虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。 《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤）治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 《伤寒论》中与“疲劳综合征”描述最接近的是少阴病。 经典原文： 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281） 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（301） 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282） 诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330） 病人烦热，汗出则解，又如疟状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。（240） 发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。（70） 太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（93） 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37） 3. 疲劳综合征常用经方 “虚劳综合征”都是“虚劳”吗？下面我从几个病例给大家来一起来探讨一下。 壹 麻黄附子类方 案例 1 丁某，男性，52岁，于2022年2月22日初诊。 体貌：体型中等，面色偏暗。 主诉：严重疲乏八月余。2021年6月初出现疲乏，症状持续且逐渐加重，每天都无精打采，四肢无力。先后在多家医院诊治，包括南通大学附属医院住院治疗，未发现消耗性疾病等，也未有寸效，后来发展到不能正常生活和上班，开车开不动，还老打瞌睡。经朋友介绍找到我。细问病史，发病前有感冒症状，感冒鼻塞流涕症状不久是缓解的。就诊时神疲乏力，无汗或者少汗，微恶寒，颈项强，口干，舌淡红，苔白微腻偏干，脉紧。 处方：麻黄6克，附子6克，细辛6克，葛根20克。颗粒剂，5剂，每日一剂，早晚饭前服。 患者于2月23日复诊。乏力已减大半，已开始工作。唯头昏不适，麻黄附子细辛薏仁汤合桂枝茯苓丸加减。 处方：麻黄6克，附子6克，细辛6克，桂枝6克，茯苓10克，丹皮6克．赤芍10克，桃仁10克，泽泻20克。7剂调理。 后于3月7日和3月28日各服药7剂而痊愈。 案例 2 王某，女，66岁，于2022年7月8日就诊。 体貌：患者身体壮实，面部色暗。 主诉：因疲劳六月余。轻度畏寒，口偏干。舌淡红胖大，苔薄白偏干脉沉。 处方：麻黄6克，细辛6克，附子5克，生薏仁30克，三剂，煎服。 三剂药后复诊说乏力已不明显。 案例 3 成某，女，45岁。2022年7月8日初诊。 体貌：患者形体中等，面部皮肤略粗糙，浓眉大眼。 主诉：因感明显疲劳，伴胸闷不适六月就诊。自感疲劳明显，劳累后更甚，休息后多不缓解。常伴有明显的胸闷不适，曾多次就诊未果。舌淡胖、苔薄白而润，脉沉。 处方：麻黄6克，细辛6克，制附片5克，茯苓15克，杏仁10克，炒枳壳6克，陈皮6克。7剂，水煎服。 一周后复诊诉疲乏、胸闷已不明显。 “ 按语 患者出现疲劳是很多的，达到疲劳综合征临床常见的方证，我看到最多的就是麻黄附子细辛汤。 经典条文： 少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301） 少阴之为病，脉微细，但欲寐。（281） 胡希恕老认为少阴病实际上指的是素体即体弱或老年气血俱衰者，患有外感当发表证时，则常作为少阴病证型。由于气血俱不足，故脉亦应之微细，虚则困倦少神，因而但欲寐也。 黄煌老师认为：“少阴病，始得之”解释了疾病的突发性和严重性。“脉沉细，但欲寐”提示其人精神萎靡，嗜睡等。其病理基础可能与大脑，垂体，肾上腺，汗腺相关的神经内分泌系统功能失调有关。本方证是一种身体反应迟钝的，其人精神萎靡必见，脉象有特异性：沉或微细。麻黄附子细辛汤证可以看作是一种素体并不虚弱，但突受暴寒或极度疲劳而陷于一过性阳气沉衰之际，借麻黄附子细辛三味温热药的散寒助阳功效而促进机体快速康复。 钱璜认为本方是温经散寒之神剂。麻黄附子细辛汤是我临床所见疲劳综合征的一号方。当然因为疲劳综合征一般的时间都在6个月以上，由于病程较久，多数寒湿有所化热，用麻黄附子细辛汤与生薏仁合用。 疲劳综合征第一大原因就是病毒等微生物的感染，我称为'病毒等微生物感染后综合征'，可能与感染后残存的微生物及其诱导的炎症因子持续存在或慢性过程，导致了免疫状态异常、神经内分泌紊乱，这类病因多数表现为黄煌老师说的 MFXZ （综合征），即感染后综合征。 贰 柴胡类方 刚才聊了麻黄、附子的临床应用。下面聊聊柴胡剂，首先是小柴胡汤。 经典原文： 太阳病，十日以去，脉浮而细，嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。（37） 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96） 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之。（97） 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231） 由以上条文可知，小柴胡汤在疲劳综合征方面有使用机会。 案例 1 曹某，女，58岁。于2021年10月10日就诊。 体貌：患者身体重，面部色斑，色偏暗红。 主诉：因神疲乏力三月，伴头晕不适。 患者以乏力、头晕为主苦，已在多家三级医院诊治，未有寸效，痛苦不堪，烦满不适，食欲不振，大便溏薄，口干口苦。舌淡紫、胖大，苔白腻，舌有半夏线。 处方：小柴胡汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤 柴胡12克，黄芩10克，党参10克，姜半夏12克，炙甘草6克，桂枝6克．茯苓20克，丹皮6克，炒赤芍10克，桃仁10克，大枣10克，泽泻20克，炒白术10克，干姜3克。 数月后因其他不适就诊。才知道服药后诸症缓解，故未来复诊。 案例 2 王某，女，55岁。于2021年7月23日就诊。 体貌：形体适中，面带忧愁。 主诉：疲乏无力，失眠胸闷约9个月。 患者于去年9月因惊吓后出现神疲乏力，胸闷，心慌，失眠，上腹部不适，在三甲医院及专科医院多方诊治，包括口服“黛力新”等药物均未改善，近3月症状进一步加重。现乏力明显，腹胀难忍，大便3-5日一次，易急躁，不畏寒，汗不多，口微苦。舌淡胖，舌尖红，苔薄白，脉弦有力。 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤加减 柴胡18克，黄芩10克，半夏6克，党参10克，北沙参10克，茯苓茯神各10克，大枣10克，炙甘草6克，生龙牡各30克，大黄3克，桂枝6克，厚朴9克，紫苏梗10克。颗粒剂七剂，每日一剂，分二次冲服。 2020年7月30日复诊，乏力、胸闷和失眠均有改善。家属告知烦躁改善明显，有恶心，每日三次淡红稀便，苔白腻、水滑，脉弦。上方去大黄，加山栀10g、淡豆豉10g。七剂服药二月，病情平稳至今。 “ 按语 经典原文： 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107） 徐灵胎认为小柴胡汤之妙在人参，实则是祛邪与补虚同用之法。柴胡剂中另外一方也同样有柴胡与人参共用，那就是柴胡加龙骨牡蛎汤。 本方经典方证是：胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。没有明言神疲、乏力、嗜卧或但欲寐等症候，但是从一身尽重，不可转侧，我们也能看到一个行动困难，肌肉僵硬，连翻身活动都非常困难，实际上是一个极度疲劳状态的这么一个人。所以理论上讲，这个方在疲劳综合症中是有使用机会的。 无论是小柴胡汤还是柴胡加龙骨牡蛎汤，针对的都是柴胡人，是相对精神亢奋的这么一些病人。 那有没有柴胡人，又出现相对疲乏、正气不足的为主呢？来看下面这个病案。 案例 3 朱某，女，60岁。于2020年3月6日就诊。 体貌：形体中等，面圆。 主诉：乏力，胸闷半年。患者大约于半年前出现乏力、胸闷、纳差，畏寒。乏力逐渐加重，以至于说话都感到乏力，口干不苦，大便正常，有时汗出，睡眠时间偏短，每晚4-5小时。体格检查未发现异常。舌淡红苔白罩黄，脉弦。 处方：柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤 柴胡18克，桂枝12克，干姜6克，天花粉20克，生龙牡各30克，黄芩10克，炙甘草6克，茯苓茯神各20克，杏仁10克。颗粒剂，7剂，每日一剂，早晚饭前服。 2020年3月13号复诊。乏力已改善4-5分，胸闷亦改善3分，夜间多梦已大为缓解，唯两胁不适，时左时右时心下，口干略苦。效不更方，上方柴胡24克。前后服药一月左右，病情稳定。后曾发作一次，此方加减半月既缓解。 “ 按语 柴胡桂枝干姜汤一般用于疲劳综合征比较严重，而且多数患者会有抑郁症。尤其严重的我们都建议去专科医院，以防出现出现自杀的恶性事件。幸运的是这个患者改善明显。 本方见于《伤寒论》第147条，以及《金匮要略·疟病篇》，是疲劳综合征的第二张神方。 经典原文： 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 《金匮要略·疟病篇》附方三：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。 柴胡桂枝干姜汤证，可以理解为在以上的汗吐下的刺激下，机体出现了一种应激状态，符合植物神经紊乱的临床表现特征。它的方证病机有刘渡舟老的“胆热脾寒”，有胡希恕老的“上热下寒”，有李培生老的“少阳病兼水饮内结”。 本方配伍独特，并以柴胡桂枝干姜汤为方名，说明柴胡桂枝干姜均为主要的药物。此方保留了小柴胡汤的柴胡、黄芩、甘草，祛少阳之邪；生姜改为干姜，温中散寒；桂枝在于调和营卫，温通为主；天花粉润燥止渴；牡蛎镇静安神，收摄止汗。 黄煌老师在《经方方证》中指出本方的适用病症：在古代用本方治疗发热性疾病，现代临床多用于精神心理疾病，特别用于改善年轻人的疲劳状态。现代研究提示本方能够抗身心疲惫，抗焦虑及抑郁，调节自主神经紊乱和血管异常的痉挛，以及镇静、安眠等作用。 这三张柴胡方对于疲劳综合征都有效，但是临床最常见的还是柴胡桂枝干姜汤，其次是柴胡加龙骨牡蛎汤。两者的区别在于柴胡桂枝干姜汤多伴有畏寒或寒热往来以畏寒为主，大便偏稀溏或先干后溏；柴胡加龙骨牡蛎汤多不畏寒反恶热或热多寒少，且多伴有大便干结难解。 疲劳综合征，我们不得不讲虚劳，先看这样一个病例。 案例 4 赵某，女，51岁。于2019年11月20日就诊。 体貌：患者形体壮实，面色焦虑。 主诉：极度疲乏、极度畏寒8月。 患者疲乏无力，恶风、时时汗出，饮食可，大便每日二次，小便正常，夜间口干，舌胖大，苔薄黄，脉细数。 处方：柴胡18克，桂枝12克，干姜6克，黄芩10克，炙甘草6克，生龙牡各30克，天花粉10克，附片6克，茯苓20克，生白芍10克。先予五剂，每日一剂，早晚分服。 于2019年11月29日复诊。畏寒有减，大便每日一次，左侧肢体麻木活动不利时有出现，腹部松软，剑突下及小腹部轻压痛，时有寒颤样表现，脉左弦有力，右沉细弦。 上方加黄芪30克，赤芍10克。七剂，每日一剂，早晚分服。 2019年12月6日复诊，乏力感大减，恶风寒已大减，汗出已不明显，大便成形，口不苦，口干大减，近一周左侧肢体未出现麻木，唯有剑突下脐部轻压痛。舌淡黯胖大，苔白，脉同前。上方加丹皮6克。十剂，每日一剂早晚分服。后来调理半月。 叁 桂枝类方 案例 1 刘某，女46岁，于2017年7月6日就诊。 体貌：形体消瘦，面部粗糙无华。 主诉：因疲劳一年余。 神疲乏力，不耐劳作，畏寒畏风，时时汗出，反复感冒，且不易恢复。舌淡嫩，苔薄白，脉沉。 处方：桂枝加附子汤 桂枝18克，炒白芍20克，附子10克，大枣10克，生姜6克，甘草6克。颗粒剂七剂，每日一剂，早晚冲服。 三剂药后乏力已明显改善，续服巩固1个月，现在已能加班工作。 “ 按语： 经典原文： 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 大塚敬节认为，桂枝汤具有强壮作用。古人认为它有改善气体循环、调和阴阳的作用。比起体力充实者，桂枝汤用于衰弱者更多见。附子有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。 胡希恕老认为，附子有振兴机能代谢的作用，无论是表里，只要出现了阴证者都以本药配合治之。所以桂枝加附子汤更增强了桂枝汤的强壮并提振精神的作用。 黄煌老师指出桂枝加附子汤证以脉弱、自汗、骨关节疼痛为临床表现特征，多见于发汗过多导致的亡阳症以及慢性虚弱性疾病。 我们在临床上见到疲劳综合征这个方证，多数是桂枝人出现呼吸道感染后，反复不愈迁延日久，而出现了疲劳症状。所以桂枝加附子汤也可以作为一个“感染后疲劳综合征”又一张较常用处方，也是“虚劳疲劳综合征”的一张基本处方。其适用人群：与桂枝汤人群相似，但其精神状态更差，出汗更多，脉象更弱。 我们见到在虚劳病篇里面有桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙牡汤，以及小建中汤、黄芪建中汤，都是桂枝汤的变化。当然在本篇中有更加有名、老幼皆知、而且临床应用特别广泛的虚劳方，就是肾气丸。 案例 2 蒋某，男45岁，于2021年10月5日就诊。 主诉：乏力10年。 始于10年前外伤导致右腿及腰部粉碎性骨折，经治疗骨折基本康复，但机能未恢复，自此出现乏力至今，伴有易汗出，不耐寒，近日感无晨勃，腰酸，夜尿三次左右。舌淡，苔薄白而润，脉细。 处方：肾气丸 山药30克，赤芍10克，茯苓10克，桃仁10克，肉桂12克，丹皮6克，泽泻30克，山萸肉6克，地黄10克，制附片5克。颗粒剂，七剂，每日一剂，水冲服。 一周后复诊，诉乏力畏寒明显减轻，夜尿每日一次左右。守方服用一月余，诸症缓解。 “ 按语： 肾气丸﹣﹣最有名的一张疲劳方。肾气丸病机就是传统所说的肾气不足，甚至阳气匮乏所致。在《伤寒论》和《金匮要略》中，在妇人病篇，还有咳嗽病篇都有论述，所以它是一个经典的虚劳病方，也是疲劳综合征的一个常见方。可治疗慢性虚损疾病，作用部位以身体下部为主，除有腰痛、小便不利外，还有虚劳体貌以及少腹证为凭。或然证较多，则提示肾气丸主治的范围较广，许多慢性虚损性疾病都有应用的机会。 经典条文： 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（六） 崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。（五） 夫短气有微饮，当从小便运之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（十二） 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（十三） 问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（二十二） 在虚劳病篇还有一个特别有名的方，就是薯蓣丸。 经典条文： 血痹虚劳病脉证并治第六：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。 案例 3 翟某，女，53岁。2022年4月17日就诊。 体貌：形体瘦患者形体消瘦，皮肤白净。 主诉：因疲乏、纳差、肛门坠胀两年余就诊。时腹自痛，时便溏。舌淡红苔薄白，脉弱。 处方：薯蓣丸方改为煎剂 党参10克，炒白术10克，茯苓10克，生地10克，当归10克，生白芍10克，川芎10克，刀豆子10克，大枣10克，苦杏仁10克，柴胡根10克，玉竹10克，炒山药10克，炒赤芍10克，麦冬6克，桔梗6克，干姜6克，防风6克，甘草5克，桂枝12克。生龙骨15克。 服药七剂，患者精神逐渐改善，饮食逐渐增加，腹痛逐渐减轻，肛门坠胀也逐渐消失。 目前仍在服药观察中。为减少患者费用，曾于5.18--6.18改予小建中汤，疗效有反复。仍予薯蓣丸，症状又逐渐改善。 黄煌老师认为本方是经典的疏导方，传统的扶正祛邪方，具有提食欲、增体重、祛风气的功能。薯蓣丸临床所见人群以消瘦、疲劳、食欲不振为临床特征的一种虚弱体质。 薯蓣丸是经典虚劳病方、补益大方，其方证比较模糊，关键是“虚劳诸不足”。 病理机制：虚劳内外皆见不足……余邪未净，与正气混为一家。（陈修园） 虚劳病气血阴阳不足，又兼外邪为患。（《金匮要略译释》）等。 方证鉴别 肾气丸与薯蓣丸两者均可治疗“疲劳综合征”，表现为比较虚弱、消瘦的“虚劳病”。 不同点：肾气丸主要在于腰痛，少腹拘急，小便不利等症候。薯蓣丸治疗“诸不足”且合并“风气百疾”，治疗范围更广，虚劳程度时间多更久，而且伴有外邪未净。肾气丸方证食欲旺盛，而薯蓣丸方证食欲不佳。 结 语 “疲劳综合征”是一种严重且复杂的慢性全身性疾病，甚至影响患者生存，需要关注和干预。 疲劳综合征确实有诸多原因，我们可以认为是感染后疲劳综合征，心境疲劳综合征，以及“虚劳”疲劳综合征。根据这些原因，我们也有很多的经方可以给予很好的干预。包括麻黄附子类方，柴胡类方，以及桂枝等虚劳类方。由于可能自己的实践还是有限的，另外像炙甘草汤、温经汤等等，我想也是有使用机会的。 秉持我们经方人求真、求实的精神，肯定还有很多讲得不到位的地方，希望各位和我交流。谢谢大家。 |
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