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SAPHO综合征的诊断对于很多临床医生都是一个巨大的挑战。因为SAPHO综合征是一个疾病谱，它像一把大伞涵盖了50多种病名。  SAPHO综合征伞图 在1988年，提出了以临床为主的诊断 ①骨关节表现+聚合性痤疮和爆发性痤疮或化脓性汗腺炎； ②骨关节表现+掌跖脓疱病； ③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害； ④慢性多灶性复发性骨髓炎（CMRO）包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。 满足以上4个条件之一，即可确诊SAPHO综合征。 但在1994年Kahn MF和Khan MA提出了SAPHO 综合征的3个诊断标准： ①多病灶的骨髓炎，伴有或不伴有皮肤表现； ②急慢性无菌性关节炎，伴有脓疱性银屑病、掌跖脓疱病或痤疮； ③无菌性骨炎伴有一种特征性的皮肤损害。 以上3标准满足1条，即可诊断。可以看出非常强调病理诊断。 但很快由于意识到本病不需要很多有创的检查，在2003年美国风湿病学会（ACR）年会上Kahn MF做了以下修订，再次强调了临床诊断，避免不必要的有创检查： ①骨和（或）关节病伴有掌跖脓疱病； ②骨和（或）关节病伴有严重型座疮； ③成人孤立的无菌的骨肥厚或骨炎（痤疮丙酸杆菌除外）； ④儿童慢性复发性多灶性骨髓炎。 符合以下4条任意1条即可诊断。 如今过去了15年，SAPHO 综合征还没有新的诊断修订。目前通过我们临床上诊断的600多例患者，我们希望可以借助我们的经验，去提出新的诊断方式。现阶段看来给疾病打分可能会是一个比较好的诊断方式。  SAPHO综合征的治疗 仅有少数的临床试验,但样本量不大 对于本病的治疗尚没有共识，多数研究为病案报道或病例系列研究，仅有少数的临床试验，但样本量不大，没有安慰剂对照等。 因其血清类风湿因子阴性、相对高发的中轴关节和骶髂关节受累，有学者认为本病可以归纳在血清阴性脊柱关节病范畴，是介于强直性脊柱炎（AS）与银屑病关节炎（PsA）之间的疾病（图1），所以治疗上多参照血清阴性脊柱关节病治疗方案，目前我在临床也是这么治疗的，但我更倾向于其更像中轴型的PsA。  图1：目前认为SAPHO综合征是介于AS和PsA的一组疾病 01 SAPHO SAPHO综合征的治疗原则 对于SAPHO综合征首先要改善临床症状，包括骨痛和皮疹；其次是要避免活动功能的下降，避免残疾。我们上次在影像学评估中看到很多患者椎体会形成骨桥，这些改变就会影响功能，骨桥形成之前会有骨髓水肿和脂肪沉积，尽快消除骨髓水肿，避免脂肪沉积也很重要。因此我们说影像可以指导临床治疗决策。 02 SAPHO 目前SAPHO综合征可以选择的药物 ◆ 非甾体抗炎药物（NSAIDs） ◆ 激素类药物 ◆ 抗生素 ◆ 传统抗风湿病程改善药物(DMARDs) ◆ 静脉双磷酸盐 ◆ 抗肿瘤坏死因子α（Anti-TNFα）抑制剂 ◆ 重组人源化抗人白介素6（IL-6）受体单克隆抗体 ◆ JAK抑制剂 ◆ IL-17拮抗剂 ◆ IL-1拮抗剂 ◆ IL-12/IL-23通路拮抗剂 ◆ 中医药 (1) NSAIDs药物 我们首先看一下NSAIDs药物，其实这类药物在疾病初期，非常有效，很多患者用几天，症状就能明显改善，这点也支持脊柱关节病的特点，但随着停药或者表现为更广范围的骨髓水肿，这类药物通常就很难控制。 但我认为我们可以按照脊柱关节病的治疗原则，可以尝试先用2周的NSAIDs药物，如果用药后高敏C-反应蛋白（hs-CRP）不能降至正常，就需要升级方案。 (2) 激素类药物 激素类药物是我在研究初期比较喜欢使用的，起效迅速，很多患者拄拐来门诊，打针倍他米松，第2天就能正常走着来门诊，但维持时间多数在2周，疾病会反复，有可能比第一次还重，而且会出现皮疹爆发的现象（这跟银屑病用激素后反应有些相似），所以目前我几乎是不用激素的。 当然有些患者非常难治，经济条件也不好，也可以考虑短期应用激素，治疗疗程建议按类风湿关节炎（RA）来治疗，中等剂量激素，尽量短期应用，6个月最好能停药。 (3) 抗生素 2009年之前很多文章都强调感染是SAPHO综合征的发病原因，说对于丙酸杆菌感染，应用四环素类药物有效，但国外SAPHO综合征的皮疹大多数是严重的痤疮，我们的患者多数是掌跖脓疱病（PPP）的皮疹，所以效果有可能就不像国外报的那么好。 在2013年左右，我也尝试过用米诺环素治疗PPP皮疹类型的患者，也有一些有效果，如图2所示一例用米诺环素治疗后皮疹显著改善的病例。当然米诺环素也会有些副作用，有些患者会表现为头晕和面部色素沉着。但对于严重痤疮的患者，几乎米诺环素是很难停下来的，这类患者的痤疮非常严重，而且有可能会出现毛囊闭锁三联征，非常难治。  图2：一位SAPHO综合征患者经过米诺环素治疗后皮疹的改善情况 传统DMARDs药物 传统DMARDs药物包括甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺胺吡啶（SASP）、羟氯喹（HCQ）、沙利度胺和艾拉莫德等，这些药物我在临床中都用过，但总体给我的感觉，疗效个体化差异大。 先说说MTX，这个是用于治疗RA的锚定药，但RA的发生都在外周关节，SAPHO的患者都在中轴，这说明MTX不能做为SAPHO的锚定药，对于一些合并外周关节受累，炎症水平整体不高的患者我会选用MTX。我们现在也在观察单用MTX是否可以改善骨髓水肿。 其次是LEF，这个药物在2004年就有全球的临床试验证实对于治疗PsA有效，但在我国缺少PsA的适应证。我用LEF治疗过SAPHO综合征，也在国内核心期刊上进行过个例报道，尤其是合并甲改变的患者，这部分患者更类似于PsA，选择LEF可能是不错的选择。 SASP这个药物通常不单用，多数情况下都是联合其他传统DMARDs药物一起用，剂量在1g bid，但效果差异也很大，少数患者会有效果。 HCQ这个药物也是偶尔联用，期望有协同作用，但整体感觉效果一般。 THD这个药物使用经验比较少，很多是听到患者反馈在其他医院加上的，个别患者会出现手脚麻木、便秘等副作用。 艾拉莫德也用于治疗过SAPHO综合征，有些患者反应还不错。 (5) 双膦酸盐类药物 口服双膦酸盐因为生物利用度的问题，效果往往不如静脉应用，而且有消化道副作用。国外的经验也是使用静脉双膦酸盐类药物。我们注册了一个临床研究，目前已经完成，这篇文章已经被《Clinical and Experimental Rheumatology》杂志接收。研究表明，静脉双膦酸盐类药物可以显著改善临床症状，包括骨痛和皮疹，降低炎症及破骨细胞活性，甚至可以改善骨髓水肿。 (6) 肿瘤坏死因子拮抗剂 现在已经进入生物制剂的年代，肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）在SAPHO综合征的报道有效的病例有很多，我们也发现其对于骨痛的改善效果还是很确切的，通常1个月内都会显著改善病情。但我们发现有一个很有意思的现象，部分患者会出现反常型皮疹，皮疹有加重的现象，大概在15%左右，这篇文章也发表在《Clin Rheumatol》杂志上。所以通常在用TNFi之前，我都会向患者交代有15%左右皮疹加重的风险，也许随着患者的数目应用的增多，这种比例会下降。目前我们也发现TNFi可以改善骨髓水肿，同时也在探讨其疗程和减药和停药方案。  图3：一位SAPHO综合征患者，经过TNFi治疗后出现皮疹加重的临床及皮肤病理表现。 (7) IL-6拮抗剂 因为TNFi可能有皮疹加重的问题，我们思考该如何更好的选择生物制剂。我们把患者的骨组织进行免疫组化染色，试图想通过染色TNFi、IL-6、IL-17、核因子-K-β受体活化因子配体（RANKL）的表达量来看哪种细胞因子可能主要引起骨破坏的因素。 我们在2例患者骨组织中发现TNFi低表达，IL-6高表达，给予IL-6拮抗剂的治疗，但并没有收到好的临床效果，针对这样的阴性结果我们进行了报道，希望后续同仁们不要继续使用。我们的研究也再一次验证了SAPHO综合征可能是脊柱关节病，因为脊柱关节病的2个IL-6的临床研究都证实无效。 (8) JAK抑制剂 临床上我们会碰到经过各种药物治疗都无效的患者，JAK抑制剂（托法替布）在SpA治疗中已经有了很多临床研究证实有效，所以我们也尝试用来治疗SAPHO综合征。我们也是全球首次报道使用JAK抑制剂治疗SAPHO综合征病例，在临床、实验室检查和影像学上都有显著改善。目前我也在考虑做这方面的多中心研究。  图4：我们全球首次报道JAK抑制剂治疗SAPHO综合征临床及影像学均改善。 (9) 其他生物制剂 IL-17拮抗剂目前在PsA的治疗可以说是里程碑式的，因为我们认为SAPHO综合征有可能就是中轴型PsA，所以这类药物可能有效。在免疫机制方面，我们也发现血清IL-17表达升高，Th17表达升高，免疫组化通路上涉及IL-17通路的表达因子升高。IL-12/IL-23拮抗剂因为也可能与Th17通路相关，目前国外也有相关药物治疗PsA有效，也很有希望用于治疗SAPHO综合征。 IL-1拮抗剂与炎性小体通路相关，《风湿病年鉴》也报到过6例使用IL-1拮抗剂治疗的患者，但缺乏长期随访结果，目前我们还没有这方面的经验。 生物制剂的时代能让患者更快缓解，但后续如何减药，能否停药也都是摆在医生面前的问题。 (10) 中药 对于SAPHO综合征的治疗，我个人的建议还是要积极的控制炎症。中药似乎没有那么大的抗炎作用。但一旦炎症控制住了，中药可以负责清理炎症后的“战场”，让身体慢慢恢复平衡。所以我治疗的策略是早期尽量用西药抗炎治疗，炎症达标到正常，逐渐减少西药，而使用中药长期维持，恢复身体稳态。中药可以是全程治疗，但不要一味的单用中药，而错过治疗疾病的最佳时间窗，导致不可逆的骨破坏。  图5：中药治疗疾病的思路：恢复机体的平衡  雷公藤  这里着重说一下雷公藤这个药物，雷公藤可快速改善疼痛和皮疹，而且我们发现其还可以改善骨髓水肿。对于中老年人及没有生育要求的男性或女性，通常都会选用雷公藤进行治疗。这个药物相对来说还是很安全的，我曾担心的肝损伤的问题，发生率并不高。雷公藤需要按体重给药，1-1.5mg/kg/d，例如90公斤的患者，选择1mg/kg/d，则需要9片雷公藤。如果病情很难治疗，可以考虑按1.5mg/kg/d给药。 个人认为雷公藤这个药物，值得我们所有中医和西医同仁一起推广。目前我们也在设计一个雷公藤的注册研究，争取做一个全国多中心的研究，来证实这个药物的作用。目前雷公藤在临床上大概用于100多例SAPHO综合征的治疗，单中心的真实世界研究的数据我们还在整理，希望我们今后的研究会对世界有所贡献。  图6：我们首次报道雷公藤治疗SAPHO综合征，在临床及影像都有改善。 参 考 文 献 ： 1.Li C, Zuo Y, Wu N, et al. 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