|
我的老师是使用半夏泻心汤最出色的人之一，在他的运用之下，毫不夸张地说，半夏泻心汤支撑起中医治疗脾胃病的半边天。以前我和许多人一样觉得不可思议，为什么老师治疗胃痛之类的患者，均用到半夏泻心汤而效果却出奇地好。说好的中医辨证，说好的中医因人而异呢？近两日，我又重新学习了半夏泻心汤相关知识，再一次整理一下思路，以求半夏泻心汤多印刻几分在我心中，引我步入堂奥。 在进入半夏泻心汤前需要回忆小柴胡汤相关知识，不用说半夏泻心汤的理解和小柴胡汤有关，以及和笔记（一）中的半夏干姜散，小半夏汤，大半夏汤等都有密切的联系。把它们综合起来看系统完善，而其中思路清晰，多一个症状或少一个症状都是不同方剂选择的鉴别点。比如只是干呕吐逆适合用半夏干姜散，若呕而有水饮停胃则适合小半夏汤，若水饮停胃较甚，那适合小半夏加茯苓汤（小柴胡汤的特点是呕而发热；呕而伴有头痛那是吴茱萸汤的鉴别点，想要深入了解为什么伴有头痛要用吴茱萸汤，那得后面结合柴胡桂枝干姜汤来解释，因为柴胡桂枝干姜汤中涉及到一个临床症状：“头汗出”，而“头汗出”在整本《伤寒杂病论》中出现多次，其大体可以把“头汗出”指向三焦或体内有郁热。至于是肝胆郁热还是其他地方的郁热复读原文可探知一二，那么吴茱萸的头痛也能联想一二，初步想主要是由于“寒”，后边再继续梳理，这里不做纠缠。半夏泻心汤汤则是“呕而肠鸣、呕而下利”。总结如下： 呕而吐逆————半夏干姜散 呕而发热————小柴胡汤 呕而头痛————吴茱萸汤 呕而肠鸣————半夏泻心汤  （半夏泻心汤相关条文） 说回小柴胡汤来，其有四大主证：寒热往来、心烦喜呕、胸胁苦满及默默不欲饮食。看半夏泻心汤汤的条文就知道为什么要提小柴胡汤。一个患者说他腹中胀闷，口苦口干、饭后不舒服，不能说看见口苦口干就判断他是小柴胡汤证。看半夏泻心汤原文可知要把重点放在“心下痞”这个症状上。原文也做了很明确的鉴别，它说：心下满而硬痛者，是结胸；满而不痛者是为痞。条文说得非常清楚，满且痛是结胸，满而不痛是痞。（这是条文而言，但临床实际中，病人症状是不可能分得这么清楚的，你问病人痛不痛吧，他说也有一点，你问他满（读闷）得厉害还是痛得厉害，他说都有一点，这时候你是用大陷胸汤呢还是半夏泻心汤？当然临床是临床，作为理论学习的时候要分清楚，到临床实际再去揣摩结胸与痞的界限。）好，这是半夏泻心汤与小柴胡汤、大陷胸汤的鉴别点。 在笔记（一）中我记录到胡希恕先生的话：心下痞硬是使用人参的一大特征。这里再看半夏泻心汤的痞，大陷胸汤的痛，以及人参的痞硬，给这三种症状排一下轻重顺序应该是：痛＞硬＞痞，发展过程则反过来：痞→硬→痛，但这不一定是这么发展而来的。区分这种轻重顺序的意义在于临床运用方药时能更准确一些。这么区分每一个症状在《伤寒》中非常有意义，比如第【73】条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”你看，同样是有出汗的症状，出汗伴口渴那是五苓散证，出汗不口渴则是茯苓甘草汤证。这也正是学习《伤寒》的重大临床意义之一，比如临床治疗一位辨证脾胃虚的患者，要给予健脾益气是不是人参、党参、白术、鸡内金、神曲等一众健脾益气药都要加上，显然不是；再比如治疗一个辨证津液不足的人，是不是麦冬、石斛、地黄全加上？显然也不是。《伤寒》有非常严密的逻辑，每味药，每个证都体现着不同治疗用药的逻辑，且非常严密。 到这里看半夏泻心汤的组成：半夏、干姜、人参、大枣、炙甘草、黄连、黄芩。你看半夏干姜是半夏干姜散，可以温中、止呕、降逆；人参、甘草、大枣可以补中益气，护人体正气，诸如桂枝汤中也有这三味药，有人说桂枝汤为第一大补之方，此言不虚；最后的黄芩和黄连，再加上大黄岂不是三黄泻心汤，那姑且叫它们为二黄泻心组合吧。 胡希恕先生总结半夏泻心汤运用全证为：呕而心下痞硬，腹中雷鸣，大便稀溏，纳差，呕而肠鸣，呕而下利。那么记住最重要的两组症状：心下痞硬和呕而肠鸣，这是非常有助于在临床快速鉴别的两点。胡老根据临床经验说半夏泻心汤中用生甘草比炙甘草效果好一些。 自然最后离不开和甘草泻心汤、生姜泻心汤的比较。简单记录一下：生姜泻心汤是“干嗳食臭”，即是我们的方言“打馊饱嗝”，口中吐出一股食物没有完全消化的馊臭味；根据胡老和李冠杰先生的讲解，肠鸣而伴有口腔溃疡、白塞病、粘膜病变的多用甘草泻心汤，甘草在粘膜病变中是一味非常重要的药物；那半夏泻心汤自然是在排除生姜泻心汤和甘草泻心汤之后选择了。至于以上三个方以都难以选择的腹痛，李冠杰先生提供了另外一种思路：与三泻心汤相近的黄连汤。 以上是近两日我对半夏泻心汤笔记的梳理。在梳理之后再去临床，面对一个胃痛病人时我发现心中变得非常清楚。面对一位胃镜提示胃息肉、胃糜烂的患者我非常自信地选择了半夏泻心汤加减。这也是许多中医生非常奇异的际遇，当你某天学习或深入掌握某一治疗法则时，往往第二天就会遇见这样一个病人，神明在侧，诚我不欺！ |
|
|
