可祛全身水湿的仲景方

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我们在研究经方的时候，常会提到“类方”这个词，指的是药物组成相似的方剂。它们功用相近，却又通过一两味药的加减变化，精细针对一类疾病的不同情况。今天要为大家介绍的，就是仲景方中治疗水湿的“苓芍剂”，来和小编一起学习医圣的辨治巧思吧！

伤寒大家刘渡舟在其《伤寒论临证指要》“水证论”中提到苓芍术甘汤，认为仲景在论述桂枝汤的加减法中，既有去桂枝，也有去芍药，既有加桂枝，也有加芍药，这种桂枝、芍药相互对应的规律符合疾病的客观要求。所以笔者认为《伤寒论》仅有苓桂术甘汤而缺少苓芍术甘汤的存在，似乎违背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点，刻意求索，终于发现桂枝去桂加茯苓白术汤正是刘渡舟追求的苓芍术甘汤。

刘渡舟不仅提出苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相对，更提出二者的区别。苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。

桂枝走表利于上，芍药走里利于下，上为阳，下为阴，正体现仲景的桂枝、芍药对应规律作用在水气病中而各显身手，以尽发汗、利小便之能事也。

笔者认为除了刘渡舟讲的苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相对应之外，《伤寒论》中有苓桂剂系列方药，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤、苓桂味甘汤等，那《伤寒论》中有无对应的苓芍剂呢？答案是肯定的。

纵观仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，苓芍类方剂主要有桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤和当归芍药散。

四方的组成异同见下表（表1-1）：

表1-1  四方组成异同表

从所治疗症状而言，桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤的原文均提到发热，说明二方均有治疗水郁发热之功。

三方都有经脉不利而疼痛之症，桂枝去桂加茯苓白术汤的原文提到“头项强痛”，而真武汤的原文提到“四肢沉重疼痛”，附子汤的原文提到“身体痛，骨节痛”，说明桂枝去桂加茯苓白术汤证的经脉不利见证偏于上部阳位，而真武汤证的经脉不利见证见于四肢，附子汤证的疼痛最明显。

论及疼痛，《伤寒论》中提到“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”与“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，可以互参。前者以气血不足为主，故于桂枝汤的基础上增加人参；后者以阳虚寒湿为重，故于桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上去生姜、大枣、甘草，增附子、人参。

当归芍药散是治疗妇人腹痛之妙方，与真武汤及附子汤比较，本方没有附子温阳，而是有当归、川芎，侧重于治疗津血不足，且茯苓、白术均增量，又增加了泽泻，故利水逐湿功能增强，白芍原方有一斤之多，取白芍逐血痹且止痛力强。

总之，苓芍剂是临床上的一个方剂群。

茯苓、白芍两味药均有利小便之能，两药配伍，共奏利水除湿之功。因此苓芍剂与苓桂剂一样，均能利水。

所不同者，正如刘渡舟所说，茯苓、桂枝合用，因桂枝走表，故苓桂剂侧重于水饮上冲，如眩晕、心悸、呕吐等；而白芍走里，故苓芍剂侧重于水湿下注，如下肢水肿、带下增多、泄泻等。苓芍剂多配伍白术增强除湿之能，且在此基础上，根据里虚的不同分别配合温阳益气药物（如真武汤、附子汤），或养血和血药物（如当归芍药散）。 

本文部分内容选自《六经八纲用经方：竹雨轩经方临证体悟》（中国中医药出版社出版，张立山著）

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