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孟繁甦 赖海标经方医学工作室   病例资料 梁某，女，48岁，2022年6月21日首诊。 主诉：入睡困难反复22年。 现病史：患者22年来入睡困难反复发作，入睡后多梦易醒，平均每晚睡眠时间约3-4小时，白天精神差，脾气暴躁，周身不适。 月经规律。LMP 15/5-2022，3-4天量，有大血块。 既往史：鼻炎 体查：口唇紫暗。舌暗瘀胖大苔白，脉沉紧数。 中医诊断：不寐 证型：瘀血内阻 治法：活血化瘀，养血安神 方药：血府逐瘀汤加减 燀桃仁5克 红花5克 当归5克 地黄10克 川芎5克 赤芍5克 牛膝10克 桔梗10克 北柴胡10克 制枳壳10克 甘草片10克 桂枝10克 茯苓15克 白芍10克 上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂 2022年7月5日二诊： 仍多梦易醒，但入睡困难好转，每晚睡眠时间约5-6小时，白天精神及周身不适好转，仍脾气暴躁。舌暗瘀胖大苔黄腻，脉沉紧数。LMP 25/6，有大血块。原方加用龙骨先煎30克 牡蛎先煎30克，续服7剂。 临证体会   顽固性失眠是指长期持久的难以入睡，频繁或持久的觉醒、早醒，病程超过3个月，且单一药物治疗效果不明显的睡眠障碍。血瘀致病最早见于《黄帝内经》，顽固性失眠迁延日久，病由气分传入血分，循经入络，脉络瘀滞，导致血瘀，瘀血不去，新血不生。血瘀既是造成失眠顽固不愈的重要原因，也是长期失眠的结果。瘀血阻滞，气血运行失畅，卫气出入异常，阴阳失调，故失眠反复不愈。“顽疾多瘀血”，且因久病必虚而致虚实夹杂，缠绵难愈，此时活血化瘀法或可奏效。清王清任最早提出了活血化瘀的方法治疗睡眠疾病，认为“夜睡梦多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”。 本例患者失眠日久，入睡困难，多梦易醒，伴有日间精神差、情志失调，月经有血块，结合舌脉，辨为瘀血内阻之证。治以活血化瘀，养血安神，方用血府逐瘀汤加减。原方出自王清任《医林改错》：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚。夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。” 此方气血同治，活血化瘀而不伤阴血，疏肝解郁而不耗气，使血脉通畅，祛瘀生新，气血调和，心神得养，神安自寐。方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方取桃红四物汤活血化瘀兼以养血，四逆散调畅气机。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳条达气机；桔梗载药上行，牛膝引血下行，二者一升一降以调畅气机，使药散行。在此基础上，加用茯苓健脾安神，桂枝、白芍以调和营卫，诸药相合共奏活血化瘀、养血安神之功。取效后加龙骨、牡蛎镇静安神。 在临床上辨证论治失眠患者，多从肝胆、心脾、肝肾辨证施治。此例患者失眠20余年，病程久远，迁延不愈，且自行服药，循“久病入络”、“久病必瘀”的理论基础，结合患者舌脉、唇色等，皆有确凿证据表明患者瘀血内阻，符合“一切久治无效之证无不善从瘀论治”的观点。外邪、情志、病后、劳逸、饮食等均可致不寐。病机多样，但不外乎阴阳失调、营卫不和、脏腑损伤、气血失调及痰火、瘀血致病。尽管本例患者经过行气活血化瘀后睡眠改善，但后期治疗仍较长，毕竟病程久、兼杂证多，需要临证调整以善后。 
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