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气者，生之根本也。气一元论是中医病理生理学的重要指导思想，在此基础上延伸出阴阳五行、精神营卫、气血津液等范畴，正如《灵枢·决气》所谓：“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余以为一气耳，今乃辨为六名。”笔者认为，中医临床也需要建立以气为核心的证治体系，遂将黄元御的“一气周流”与温病“卫气营血”辨治理论相结合，提出“营卫一气”的气运模型，用于临床取得了较好效果，现简述如下。 理论阐释 黄元御的“一气周流”是对气机循环的高度概括，而且是在“一”的层面，在这个层面上表现出来的只是绵延不绝的生生之气，但要解释人体复杂的病理生理现象，概念必须扩展，这就由“一气”推衍出“阴阳五行”，形成了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的气机周流模型。脉象表现亦如是，左手由阴出阳，主精血，从精血中阳气升发，体现出水生木、木生火的阳性过程；右手由阳入阴，主神气，由神气中阴精降敛，体现出土生金、金生水的阴性过程。可见阴阳五行只是一气周流过程中不同阶段功能的体现，是一气周流的外象。临床根据脉诊，参照一气周流和五行脏腑定位很容易判断整体气机的状态和病变脏腑。但要进一步辨析寒热虚实的病性，不能仅从一气的外象观察，还需要深入一气内部，从卫气营血和营卫气化的角度来分析。 卫气营血辨证虽然是论治温病的辨证纲领，但其本质也是在调气机。与一气周流不同，卫气营血所调的是各层次之间的气机，尤其是卫气分与营血分之间的气机，这是阴阳转化的气机，是“二”层面的气机。从生理角度来看，人的一元之气受到后天水谷的滋养，广泛分布于脏腑经络，是人体各种功能活动的物质基础。一元之气分化为阴阳即气血，气血进一步延伸则是营卫。黄元御谓：“在脏腑曰气血，在经络曰营卫，营卫乃经络之气血也”。黄元御又言：“卫气为阳，然气降而化水，是自阳而阴之也……营血为阴，然血升而化火，是自阴而阳之也。”即营血主内属阴但具荣升之性，故体阴用阳；卫气主外属阳但含敛降之势，故体阳而用阴。营卫之间的气机以交感气化、互根互用为基础，两者聚散相荡，升降相求，从而形成人体一气的升降出入。营卫气化在脉象上亦有特征性反应，呈现出“阳化气阴成形”的特点：营血之荣升化气属阳，是由里向外散，故于按沉位有脉气之涌动外散感；而卫气敛降属阴成形，是由外向里敛，故在浮中位有脉体之拘挛敛缩感。营卫气化的脉象特点对于辨析病变一气的寒热属性非常重要，因为它描述了寒热演化的内在趋势，甚至可以对迟脉、数脉形成之前的脉象进行鉴别。这对辨析阴阳和指导用药都非常重要。 所以，一气周流与卫气营血两者结合形成了全新的以气机为核心的辨证思维路径，可称之为“营卫一气”气运模型。“营卫一气”配以五脏用于阐述中医病理生理会有独到的认识。如肝藏血主升发，肝木上化为心火，当营血荣升占主导地位时，则一气外现为木火的升发之象，太过与不及可见营血分郁热及血虚营弱；肺主气主肃降，当卫气敛降为主时，则表现为金水的收藏，收藏失职则可见气虚及水湿代谢异常。总之，一气周流是外象，卫气营血是内因，内因决定外象，外象反映内因，由“二”层面的营卫气化形成“一”层面的周流外象。察外象可确定整体一气的状态和疾病所涉脏腑的位置（病位），审内因可了解病变一气的寒热虚实性质（病性）。辨证需厘清营卫气化失常的类型，这是内因辨证的关键，只有“伏其所主，先其所因”，治疗才更加准确高效。 另外，从调理气机的角度来看，气机有不同的层次，而整体的、高层次的气机对于维系健康和促进疾病康复具有推动作用。而最大的气机莫过于由天地交融形成的荣升卫降和整体气机周流组成的“营卫一气”。所以，保证“营卫一气”这个大循环的通畅，是中医临床首先应该建立的整体视野，否则调气机就陷入片段、机械、无序，失去了明确的方向，进而人体本有的康复能力也得不到激发和加强，治愈的难度就会增大。 典型医案 罗某，女，69岁，2022年8月28日初诊。主诉：肛内湿疹反复发作近1年。患者近一年肛门灼热瘙痒，曾到某三甲中医院肛肠科治疗，内服清热利湿汤药及外用马应龙痔疮栓可短暂获效，但反复不断，且肛塞时可触及局部黏膜肿厚和湿疹样隆起，平时小便亦短赤。脉左弦滞，右弦滑、寸浮。舌暗红，苔白。 辨证：右脉弦滑寸浮乃肺卫湿热，卫欲敛而不得，反使厥阴营分荣升受阻化热而现左脉弦滞。厥阴之上，风气治之而现瘙痒，且中见少阳化火而热肿。治疗应宣肃肺卫，畅达营分郁热。 处方：荆芥炭15g，木贼10g，柴胡6g，黄芩10g，当归尾10g，赤芍10g，丹皮10g，乌梢蛇10g，甘草10g，连翘24g，赤小豆30g，苏叶10g，炒栀子15g，鱼腥草30g。7剂，水煎服。 药后局部热肿已基本消失，脉较前明显舒缓。 按 此案若从脏腑辨证，则为大肠湿热，但前医给予清利湿热法治疗，始终难以获得持久稳定的疗效。原因在于医者不了解整体气机，对营卫失调没有认识，所以治疗只是局部的对症处理，没有从根本上纠正营卫一气的失调。该案整体来看属于下焦营分湿热证，乃肺与大肠气分的湿浊导致厥阴营分郁热，治疗虽也用清利湿热，但用药方向明确，透热转气，使郁陷在下焦营分之邪转至气分而解。处方中苏叶、连翘、鱼腥草、赤小豆等宣利肺卫之湿，荆芥炭、柴胡、黄芩、木贼、赤芍、丹皮等畅达厥阴营分之热，营卫和合，使一气得以流转，疾病终至获愈。由此可见，营卫一气思想对于杂病的辨证治疗具有显著的优势。(端建刚) |
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