你还在用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位吗？

肩锁关节脱位是肩部损伤中的常见一种，占肩部损伤的9%-12% ，多见于从事于重体力劳动者、年轻的运动员和其他青壮年，常发生于摔伤、运动伤等直接损伤以及交通事故等间接损伤。其中TossyⅢ型应手术治疗已是临床共识，手术方式多样，各有利弊。目前临床应用最广泛的手术方法是锁骨钩钢板内固定术，疗效确切，但容易发生肩关节活动受限、肩痛、肩峰撞击、内固定术后再脱位等术后并发症。近年来逐渐兴起双带袢钢板（双Endobutton钢板）技术，广泛应用于临床。

01解剖学

肩锁关节：

• 肩胛骨的肩峰关节面、锁骨肩峰端的关节面；
• 肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带；
• 斜方肌和三角肌的腱性部分；
• 关节滑膜、纤维关节囊、20%个体含有关节软骨盘结构（增加两关节面相互的适应性）。

02生物力学

了解肩锁关节的稳定机制，有助于理解损伤分型，选择治疗方法，更好地完成手术及判断愈后结果。

静态机制：水平方向( 前后)静态机制主要靠关节囊韧带，垂直方向的静态机制主要靠喙锁韧带。

动态机制：主要靠三角肌和斜方肌来完成。

03分型

Tossy分型：突出影响学特点，实用性强。

Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；

Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；

Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现琴键样体征(piano sign)，X线示锁骨远端完全移位。

Rockwood分型：更加细化，便于临床诊疗。

Ⅰ型：肩锁关节韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整；

Ⅱ型：肩锁关节破坏，关节间隙增大，喙锁韧带损伤，喙锁间隙轻度增宽；

Ⅲ型：肩锁关节韧带破坏，肩锁关节脱位，喙锁韧带破坏，喙锁间隙大于正常肩关节的25%~100%；

Ⅳ型：肩锁韧带破坏，喙锁韧带完全破坏，肩锁关节脱位并伴有锁骨向后移位进入或者穿透斜方肌；

V型：肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离；

Ⅵ型：肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，锁骨向肩峰或喙突的下方移位，喙锁间隙变小或者发生倒转，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离。

04双带袢钢板固定术

钢板材料

钢板材料：钛合金

线环材料：聚对苯二甲酸乙二醇酯

研究表明：环袢强度和刚度超过人体韧带40%

手术方法

1.复位肩锁关节，1枚克氏针临时固定关节。

2.导针定位,在锁骨远端内侧3cm处自背侧向喙突基底部用4.5mm空心钻头钻孔。

(在锁骨远端钻孔时，钻孔位于锁骨前中1/3处，这样垂直进针才会打入喙突基底正中。）

3.假体准备，在钮扣钢板的外侧和内侧两孔依次穿入2根5号爱惜邦线,袢上穿入1根缝线留作牵引。（测量喙锁间距，选择袢长度要略大于测量值的带袢endobutton钢板。）

4.将钮扣钢板与缝线推至喙突下，将缝线袢向上拉出锁骨表面，在袢下方放入第2块钮扣钢板系紧外侧缝线固定。（注意：放置第二个endobutton时袢的方向要与钢板垂直！还一定要放平以便系缝线！）

5.沿锁骨上钻孔的前外侧约1cm处另钻一孔，将内侧缝线打结在该孔上重建斜方韧带。这样就把喙锁韧带重建了。

6.拔出临时克氏针，清洗伤口并缝合。

讨论

肩锁关节脱位常合并有喙锁韧带断裂、肩锁韧带断裂，这样就容易造成肩锁关节在垂直和水平的不稳定 。锁骨钩钢板（详细手术过程见文底推荐阅读）应用临床时间较早，是目前临床上治疗肩锁关节脱位的一种主要方式，但由于它是一种刚性固定方式，限制了肩关节活动，尤其是外展活动。因此锁骨钩钢板术后并发症较多，容易出现肩关节疼痛、肩关节活动受限、肩峰撞击综合征、再脱位等。出现再脱位原主要因为锁骨钩钢板技术不需要修复喙锁韧带，术后其瘢痕愈合只有原始韧带张力强度35%。

而双Endobutton钢板是在锁骨和喙突间再一次建立了喙锁韧带相似的解剖构造，在纵、横向两个方向都起到了坚强的稳定作用，且重建的结构大于喙锁韧带的强度，具备较好的稳定性及疗效。因其在固定上符合喙锁韧带的生理解剖特点，可以有效起到内固定作用，大多数患者在术后就可以获得肩锁关节的稳定性和肩关节的功能，避免了固定过程中对肩峰的干扰，从而减少了肩峰下撞击综合征、骨性关节炎、慢性疼痛的发生，可以使患者尽可能地早期进行康复训练，术后恢复快，减少术后肩关节活动僵硬。因其体积小，术中手术切开小，可以最大程度达到微创，术后瘢痕小，尽可能地满足了患者对切口美容的需求。所以双Endobutton钢板在治疗肩锁关节脱位上，有手术时间短、术中出血少、创伤小、住院时间短及费用少、术后肩关节功能良好等优点，较锁骨钩钢板而言具有一定优势。

除了喙锁韧带重建，双带袢钢板内固定系统特别适用于肩锁关节脱位肩关节脱位Ⅲ型的患者，但不适用于伴有显著锁骨外端锚定位置骨折及骨质疏松的患者，以上患者术后极易出现锁骨外端不愈合、 钢板滑脱及骨不连等问题。

另外，关节镜下这一术式具有更清晰的手术视野更清晰，更加符合肩锁关节微动的需求，可提供机械稳定，促进韧带愈合。

参考文献：

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[2]陈宏文,李晓声,陈铁.双带袢钢板与锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位疗效对比[J].医学临床研究，10.3969/j.issn.1671-7171.2015.09.064

[3]李洋,张明勇.双 Endobutton 与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较的Meta 分析[J]. 中国组织工程研究,2021,25(3):463-470

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