DRG/DIP付费以后，临床医生“迷茫”在哪了？

最近丁香园一篇名为《填错一次病案首页，让我的科室亏了1个月》的文章刷屏了笔者的朋友圈。当然，从这篇文章当中我们又能发现临床医生的“迷茫”，同时笔者也认为这样的“迷茫”是完全可以避免的，也是没有完全必要的。

一、文章中笔者看到的几个关键信息

1.病案首页没填好相当于白干

目前随着DRG/DIP付费改革的逐步深入，国家医保信息平台各省级平台的陆陆续续上线，有一项非常重要的内容--“医疗保障基金结算清单”也在逐步落地推广。至此，DRG/DIP付费的数据源将从病案首页过渡到医疗保障基金结算清单。从这里我们能看出要么该地尚在使用病案首页作为付费数据源，要么该医院的医疗保障基金结算清单便是从病案首页全量导入的数据信息。但若所属于后者医疗机构就要非常注意了，因为“清单不是首页、清单源于首页，清单有别首页”、清单规范与首页规范存在差异，从首页全量导入信息至医疗保障基金结算清单是存在较大的“规范性”问题，甚至会被认定为“高编高套”以至于形成“欺诈骗保”行为。

2.DRG刚落地，绩效出现断崖下滑

我们认为DRG/DIP付费以后，医院绩效杠杆要发生改变是必要的。但笔者也看见过很多医院在DRG/DIP付费改革初期，对于绩效改革探索的“迷茫与从粗暴”--直接将DRG/DIP付费对于项目付费的差额作为科室/个人绩效发放的指标。这种做法实际上是不妥的，这样非常容易把DRG/DIP付费的压力直接下沉至临床一线，同时临床也极易在“考虑自我”的情况下不自觉的产生违规行为。其次，我们要知道DRG/DIP付费以后，对于某个医院而言，某些学科/病种的亏损甚至是必然，但我们作出原因分析再进行调整远比结果应用更为重要。对于医院而言，绩效不改，思维难转，改革难行，绩效分配方式也代表了医院的价值导向，也在一定程度上指引着临床工作方向。

绩效分配思考

3.疑难危重病人进行医保申诉

DRG/DIP付费由于设计初衷便是利用“平均值”进行付费，而由于临床医学实际诊疗过程中所遇到的患者病情不可能都维持在平均值，总有病情复杂的患者出现。而这是一般各地医保政策当中都会制定“特病单议”规则，以解决这一部分特殊病例，此时便需要临床医生进行申诉，因为临床实际诊疗临床医生最为了解。这实际是一件“好事”，能获得这部分特殊患者合理的医疗补偿，请临床医生也不要产生“抱怨”。

4.限制临床开展诊疗

DRG/DIP付费以后，我觉得对于临床诊疗而言，只需要做好以下几个要点--规范诊疗行为，提升诊疗能力，提高诊疗效率，把以往按项目付费时代的“水分”挤走，将每一位患者视为自己的亲人/朋友给予充分有效的诊疗即可。

5.更换病案首页主次诊断、增加/减少手术操作编码

我们在DRG/DIP付费以后，无论是填报病案首页还是医保基金结算清单，我们都要遵循“规范”。如果违规更换主要诊断、添加次要诊断、增加/减少手术操作编码这个实际上都是我们DRG/DIP付费下基金监管的重点。一旦被查实甚至是背负“欺诈骗保”的罪责。所以，各位临床老师请遵循原则，避免不知导致违规。

我给医生老师讲一个故事“你们填脏器移植得到的医保基金会更多”，但是你们要想这个你到底做没做？该不该填？能不能填？才是最为重要的；再或者项目付费时代，你敢收费没做的医疗服务项目，没有使用的药？行为虽然不一样，理却是一个理。

6.门诊转嫁费用

由于DRG/DIP打包付费的原理，不少临床大夫会让患者在住院过程中院外购药、门诊购药，这里要提的是除本地医保政策允许的药品、耗材以外，其它的也会被认定为违规行为。尤其是门诊，这样认定太简单了，住院数据与门诊数据一比对就出来了。

7.减少诊疗服务

虽说这个是医保在DRG/DIP付费以后基金监管的重点，但医疗机构更要思考这样的行为会对医院带来以下影响：1、患者疗效欠缺，降低患者就医信任度；2、医院声誉受损；3、增加医疗安全与医疗质量风险。所以，一句话“违规要处罚，得可能不偿失”。

8.DRG与DIP

在这篇《填错一次病案首页，让我的科室亏了1个月》从临床大夫的描述中，实际上是涉及了DRG与DIP两种支付方式，并不是只有DRG。

二、总结建议

笔者甚至发现有的医院粗暴到把DRG/DIP付费原始数据发给临床大夫分析，临床大夫只能两眼一抹黑，“似乎认识也似乎不认识，认识的是数据里面的每一个字，不认识的是每一个数据链”。笔者常把自己比喻为给医院看病的人，临床医生是给病人看病。究其所以，专业的人干专业的事儿，莫要临床医生给病人看病之余，还给“自己、医院”看病；或许看了也白看，因为他们根本就看不懂。

实际上，笔者既往也在医院DRG相关科室工作过，笔者在此想提倡一种“理想模式”，我当时是不会让临床知道DRG分组和付费结果的，我只会告诉临床如何规范诊疗，现在存在什么问题，我们需要作出怎样的改进。有关DRG的分析工作与整改建议都是由笔者协同医院管理部门来完成的。

总之，临床医生不用“迷茫”，只是你们背负的压力过多。若临床一线过于关注“付费”，则说明医院管理需要“优化”。医院管理工作注重结果分析、结果导向，切勿将压力过度下沉至临床；临床实际工作注重过程合理性、规范性，也切勿将付费标准指导临床诊疗。DRG/DIP付费下，临床一线注重转变“思维”，医院管理注重管理“应用”。