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导读 今天聊一聊穿刺入路基础 对于多种腹腔镜手术而言，通道的位置取决于大多数手术操作将要发生的腹腔内位置。通常情况下，操作术者应站于通道位置的对位。选择多入路口以维持术者较舒适的操作位置，设备应围绕腹腔内的手术操作位置呈三角形，同时最大程度减少因通道与患者身体(骨性隆起，股部)或手术台碰撞引起的限制性移动。 根据特殊通道所需的最大设备选择大小适当的套管针。外科缝合器需要大于等于12mm的套管针，而其他特殊的手术设备需要大于等于10mm的套管针。一般而言，应尽可能使用孔径最小但仍允许安全手术操作的通1道，以最大程度降低随后发生手术口疝的风险。本文总结了多种一般的腹腔镜手术的典型的通道安置，以及使用这些通道时术者和助手的角色。不同的临床医生也会根据其受到的训练、个人的偏好或患者个体的解剖学情况而选择其他通道位置。 穿刺点的选择 1 观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点。 从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。 操作孔 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉 ◇ 第1操作孔即为观察孔，以脐正中或脐的稍上方、下方10mm为常穿刺部位 ◇ 第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 ◇ 第3操作孔为右侧麦氏点处 ◇ 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。 穿刺布局 不同的手术选择不同数量穿刺器，切口位置有所不同。 A、2个适用于I~II类手术，包括辅助阴式子宫切除术，如果是单人双手操作法，也可于III类的手术，如子宫肌瘤剔除、单纯的子宫切除等手术。 第一个辅助穿刺孔多选择10mm的套管，穿刺点位于左侧（主术者位置）髂前上棘与脐之间的连线的中点相当于麦氏点的位置，在腹腔镜透照下，右手掌握套管针，用鱼际肌及掌力缓慢将套管针推向腹腔。当锥形套管针穿透腹膜时，斜向盆腔正中，避免损伤肠管。第二个辅助穿刺孔选择在病人右侧（助手的位置），与第一个辅助穿刺孔的位置相对称，多选择5mm的套管针。 B. 3个主要适用于双人操作的子宫壁间肌瘤剔除术、除LAVH外的各种术式的子宫切除术及复杂的盆腔手术。 在两个辅助穿刺的基础上，于耻骨联合上缘2cm、左旁开正中线2~3cm，切开皮肤后，选用5mm的套管针。其穿刺的方向斜向外侧，锥形针应该在脐侧韧带的外侧进入腹腔。 C. 4个极少用，一般用于子宫恶性肿瘤的根治术。 在三个辅助穿刺的基础上，于右侧耻骨联合上与左侧对应的位置选用5mm的套管针。 选自《实用妇科腹腔镜手术学》 穿刺的要领和“度” 2 ①握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，浅入即止，防止穿入过深。 无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔。 ②即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。 直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar穿刺针并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。 ③有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。 ④中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度。 ⑤左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管。 ⑥力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。 案例 3
图 1. 腹腔镜胆囊切除术的穿刺孔位
图 2. 腹腔镜胆囊切除术 A：穿刺孔位；B：胆囊的初步拉伸；C：关键安全视野；D：胆囊动脉和胆囊管的夹持和分离；E：胆囊从肝床分离；F：取出胆囊。 另一种方法是，将一个5mm通道放置于剑突通道和脐通道的中间。在这种情况下，术者使用中线通道牵拉胆囊漏斗部，而通过剑突下通道使用分离钳(图中以红色表示)(图 3)。助手通过右外侧通道将胆囊底向头侧牵拉，而通过脐通道操作腹腔镜。
图 3. 腹腔镜胆囊切除术的代替穿刺孔位
图 4. TEP腹股沟疝修复的穿刺孔位
图 5. TAPP腹股沟疝修复的穿刺孔位
图 6. 腹腔镜前肠手术的穿刺孔位
图 7. 腹腔镜阑尾切除术的穿刺孔位
图 8. 腹腔镜右结肠手术的穿刺孔位
图 9. 腹腔镜左结肠手术的穿刺孔位
图 10. 腹腔镜脾切除术穿刺孔位 |
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