【病例分享】卵巢原发CD30阳性的NK/T细胞淋巴瘤1例

患者女，66 岁，以“左附件肿物”收入院。患者17年前自然绝经，绝经后无异常阴道出血。入院2天前，无诱因出现左下腹间断性绞痛，无发热，自行缓解。1天前再次出现间断性绞痛，伴恶心呕吐一次，呕吐物为少量消化道分泌物，无异味。急诊彩超检查示“宫腔少量积液，左附件区实质性包块（大小约6.9cm×4.7cm），右附件未见异常”。

妇科查体：子宫水平位，质中等，无压痛，活动好，左附件区可触及一约6cm×4cm大小实性肿物，质中等，边界清，活动欠佳，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。

实验室检查示：白细胞 12.23×109/L，肿瘤系列：Ferr 835.80ng/ml，CA125 53.14U/ml，CEA 4.92ng/ml，其他指标均正常。

核磁共振示：盆腔左侧占位性病变，考虑来源于左附件，恶性可能大（图1）。

图1核磁显示占位性病变（箭头所示）

剖腹探查见：子宫萎缩，表面光滑，左侧卵巢不规则增大约6cm×5cm×5cm、色灰白、质脆、与左侧盆壁紧密粘连，大网膜表面光滑，术中行左侧附件切除术，送快速病理诊断为分化差的恶性肿瘤，故行全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结清扫术。

巨检：灰白色组织，大小7×4.5×2.5cm，表面光滑，切面灰白，质嫩，局灶有坏死（图2）。

图2 卵巢肿瘤切除标本

镜检：卵巢结构破坏，间质可见深染异型淋巴细胞弥漫浸润（图3）；呈血管中心性、破坏性生长（图4）；肿瘤细胞以中等大小为主，细胞质粉染或透明，核型不规则，染色质颗粒状或空泡状，核分裂象易见（图5），伴成片肿瘤性坏死。

图3 卵巢正常结构完全破坏，见异型

淋巴样细胞弥漫浸润（×200）

图4 肿瘤细胞呈血管中心性、

破坏性生长（×200）

图5 肿瘤细胞以中等大小为主，

细胞质丰富粉染或透明，核型

不规则，核分裂象易见（×400）

免疫组化结果：肿瘤细胞Vimentin、LCA、CD3（图6）、CD4、CD30（图7）、TIA-1、GRB（图8）呈弥漫阳性，Ki-67 增殖指数为 80%（图9）；CD20、CD5、CD8、CD56（图10）、CD10、ALK、CyclinD1、MPO、CD10、CK、EMA、CK8/18、CD34、CD117、P16、WT-1、Syn、CgA均呈阴性。

原位杂交：EBER（+）（图11）。

图6 肿瘤细胞 CD3（+）

图7 肿瘤细胞 CD30（+）

图8 肿瘤细胞 GrB（+）

图9 Ki-67增殖指数约80%

图10 肿瘤细胞 CD56（-）

图11  肿瘤细胞EBER（+）

病理诊断

卵巢原发结外NK/T细胞淋巴瘤（extranodal nasal typel NK/T-cell lymphoma，ENKTCL）。

诊断思路

正常卵巢无生理性淋巴组织，故原发于卵巢的淋巴瘤非常罕见，约占所有卵巢肿瘤的1.5%^[1]。卵巢原发淋巴瘤几乎均为非霍奇金淋巴瘤，成人以弥漫大B细胞淋巴瘤为主，原发性卵巢ENKTCL国内外罕见报道。

本例患者为老年女性，以发现左附件肿块为首发症状，无肝脾或全身淋巴结肿大，患者主要表现为左下腹间断性腹痛，肿瘤系列Ferr、CA125及CEA 指标增高，与卵巢原发的上皮性恶性肿瘤很难鉴别，且此类疾病往往行术中冰冻快速定性，但冰冻切片中淋巴瘤样细胞弥漫分布，无特征性结构，与其他分化差的肿瘤形态非常相似，因此于术中很难确定其组织学分化，给病理医师带来很大的挑战。

卵巢原发ENKTCL与其它部位的病例具有相似的组织学特征，肿瘤细胞通常表现为血管中心性的浸润、破坏性生长，本例肿瘤细胞以中等大细胞为主，细胞质透明，核型扭曲不规则，染色质颗粒状，核仁小，伴有肿瘤凝固性坏死；免疫表型上，本例患者肿瘤细胞CD3、细胞毒分子以及CD30呈阳性表达，Ki67高表达，并且由于CD56 阴性，很容易与间变大细胞淋巴瘤混淆，因此，EBV原位杂交检测至关重要，经检测本例EBER为阳性，支持 ENKTL诊断。Feng^[2]等临床研究中显示CD30在 ENKTCL中阳性率为47.3%，CD30的表达与临床病理特征无相关性，且对于预后无统计学意义，CD30对于ENKTCL患者虽可能不是一个预后风险因素，但为临床治疗提供了一个靶点。

原发性卵巢ENKTL因其形态学缺乏特征性表现，需与多种卵巢恶性肿瘤鉴别：

（1）粒细胞肉瘤：ENKTL淋巴瘤肿瘤细胞常常大、中、小细胞混杂，核不规则，而典型粒细胞肉瘤细胞核较小，胞质嗜酸性，可结合临床资料、形态学及免疫组化检查MPO阳性等综合诊断。

（2）未分化癌: 癌细胞弥漫性浸润间质，形态与淋巴瘤相似，但癌细胞之间有连接，可形成癌巢，免疫组化检查 CK、PAX8呈阳性。

（3）神经内分泌癌: 肿瘤细胞较小，可呈弥漫性生长，也可呈岛状、梁状或条索状，可出现菊形团样结构，细胞表达神经内分泌指标 CgA、Syn、CD56，可资鉴别。

与鼻腔鼻窦型相比，鼻外型ENKTCL具有病情进展迅速、治疗效果差及存活时间短的特点。但本例患者确诊后化疗五个周期（具体方案不详），治疗结束后出院，至今病情稳定，仍需进一步随访。ENKTCL诊断应该建立在临床表现、综合影像学、组织病理学及免疫组织化学特征的基础上总结经验，提高对该疾病的认识，以探索更有效的治疗方案，改善患者预后。

参考：

[1]Senol T，Doger E，Kahramanoglu I，et al． Five cases of non-hodgkin B-cell lymphoma of the ovary［J］． Case Rep Obstet Gynecol，2014，( 392758) : 1-5．

[2]Feng Y, Rao H, Lei Y, et al. CD30 expression in extranodal natural killer/T-cell lymphoma, nasal type among 622 cases of mature T-cell and natural killer-cell lymphoma at a single institution in South China[J]. Chin J Cancer, 2017,36(1):43.

作者

刘丽云 硕士，副主任医师

唐山市工人医院病理科

主要从事临床病理诊断工作，擅长淋巴造血病理、消化系统病理及泌尿系统病理诊断。

曾于首都医科大学附属北京友谊医院师从周晓鸽教授进行淋巴瘤专科培训。

中华医学会病理学分会淋巴造血学组 委员

北京肿瘤病理精准诊断研究会淋巴造血分会 常委

北京肿瘤病理精准诊断研究会 委员

河北省中西医结合学会病理专业委员会 常委

河北省抗癌协会神经内分泌肿瘤专委会 委员

唐山市医师协会病理科医师分会 委员

发表SCI及核心论文10余篇，主持省级项目1项，市厅级项目3项，荣获河北医学科技一等奖及二等奖各1项。

审校

郝华 博士，副主任医师，同济大学副教授，硕士生导师

同济大学附属杨浦医院病理科副主任（主持工作）

Cancer Letters、Journal of Translational Medicine、Journal of Leukocyte Biology、Journal of Cosmetic Dermatology、Renal failure杂志审稿专家

《中国细胞生物学学报》、《生命的化学》杂志审稿专家

江西省自然科学基金评审专家

主要从事炎症与肿瘤发病机制研究及脂氧素功能研究

擅长乳腺病理、妇科病理、淋巴造血病理及肾脏穿刺活检病理诊断

主持国家自然科学基金1项，省级课题5项，市厅级课题4项，院级课题3项。发表一作及通讯作者SCI论文13篇。