五种常见感染综合征的诊断管理

共

介绍

抗微生物药物耐药性（AMR）是对全球健康的迫在眉睫的威胁，并且由于抗微生物药物的不当使用而加速（Llor和Bjerrum，2014年）。抗菌药物管理（AMS）对于优化患者预后和最大限度地减少药物毒性和耐药性的出现至关重要（Patel和Fang 2018）。诊断管理 （DS） 是 AMS 的重要组成部分，需要在正确的时间为正确的患者订购正确的测试。它还促进使用快速和新颖的分子诊断工具，以允许开始适当的抗生素治疗，同时避免在不需要时过度使用广谱抗生素。在解释测试结果时应小心谨慎，以避免过度诊断和不必要的费用（Patel and Fang 2018）。尽管结果令人鼓舞，但快速诊断仍受到成本、可及性和误解的限制。唐氏综合征依赖于全面的病史采集和体格检查、有针对性的诊断、适当的标本采集以及对结果的正确解读。此外，应让训练有素的专业人员组成的多学科团队参与诊断途径。我们在此讨论如何在重症监护病房（ICU）中经常遇到的五种常见感染综合征中实施唐氏综合征。

1. 医院获得性和呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎 （VAP） 是 ICU 死亡的主要原因（Torres 等人，2017 年;梅尔森等人，2013 年）。然而，可能很难区分定植和感染。此外，鉴于插管患者可进行呼吸取样，临床医生倾向于要求进行多种呼吸道培养，并有可能将其误解为感染（Kenaa 等人，2022 年;努森布拉特等人，2014年;摩根等人，2017 年）。事实上，在ICU接受VAP抗生素治疗的患者中，高达50%可能只是定植（Swoboda等人，2006）。另一方面，延迟开始针对VAP的抗生素治疗与更高的死亡率相关（Fowler等人，2003）。最近的研究表明，对于非脓毒症患者，在治疗开始前进行微生物学鉴定是可取的，并且可能会减少耐药性的出现（Le Terrier 等人，2021 年）。美国传染病学会 （IDSA） 建议同时使用临床和微生物学标准来诊断 VAP，并在开始使用抗菌药物后 48 小时内进行重新评估 （IDSA 2005）。

传统方法的周转时间较长可能会延迟靶向抗菌治疗。在 COVID-19 大流行期间在法国 ICU 进行的一项回顾性研究中，对受保护的伸缩导管 （PTC） 标本使用了基于嵌套多重聚合酶链反应 （mPCR） 方法的快速微生物诊断测试。这种半定量测试可在样本采集后 15.3 小时内检测 9 种细菌、7 种非典型细菌、1 种病毒和 5 种抗生素耐药基因。这项研究表明，mPCR 在 PTC 样品上表现良好，灵敏度为 93%，特异性为 99%，阴性预测值 （NPV） 为 100%（Razazi 等人，2022 年）。在另一项回顾性多中心研究中，使用常规微生物学方法和新的综合征快速多重PCR检测（rm-PCR）同时检测呼吸道样本。综合征 rm-PCR 检测到 83% 的感染发作，而常规培养中为 60%，并允许 77% 的肺炎病例治疗升级/降级（Monard 等人，2020 年）。在另一项研究中，一个多学科专家小组分析了95个样本，并模拟了如果mPCR可用，它们会做出的变化。它的结论是，mPCR改善了经验性治疗，减少了广谱抗菌剂的使用，甚至诊断出两例意外的严重军团菌病（Peiffer-Smadja等人）。2020).

INHALE WP1研究是一项多中心研究，评估了两种mPCR平台，用于对英国15个ICU的医院获得性肺炎（HAP）危重患者进行快速微生物筛查。与常规微生物学测试相比，这两个系统都明显更快，检测到更多的病原体。重要的是，PCR可以检测其他微生物，并可以改善肺炎的微生物学诊断。贝叶斯潜伏类分析 （BLC） 显示，与常规微生物分析相比，常规微生物分析的灵敏度较低，PCR 测试的特异性和 PPV 更高（Enne 等人，2022 年）。此外，尽管 PCR 没有提供完整的药敏性概况，但它是具有感染控制意义的关键耐药性的快速而灵敏的预测因子（Enne 等人，2022 年）。目前，一项随机对照试验正在探索 mPCR 在指导 ICU 患者 HAP/VAP 治疗方面的潜在益处（High 等人，2021 年）。

2. 中枢神经系统感染

中枢神经系统 （CNS） 感染 与非常高的死亡率有关 率（Giovane and Lavender 2018）。临床 演示文稿通常无法区分 病毒引起的细菌。如果出现以下情况，建议开始经验性治疗 微生物鉴定延迟 （范德贝克等人，2016 年）。此外 临床评估可能尚无定论 在危重患者中（Greenberg 2008）。 因此，使用快速和精确的诊断 工具可以减少开始适当治疗的时间并避免不必要的治疗 抗菌剂。微阵列PCR检测 脑脊液 （CSF） 是一种很有前途的 诊断工具。它不仅能够 检测存在于 负载小，但它的精度 90%，周转时间短 小时（坦萨利和查平 2020）。微阵列芯片 脑脊液检测对以下情况特别有用 中枢神经系统感染的儿科患者 可能发生在脑脊液检查结果正常的情况下（Acuña 等人，2022 年）。尽管如此，这样的 可能导致高度敏感的诊断工具 在过度诊断中，特别是如果 概率很低（莫法等人，2020 年）。在 缺乏指南、DS 干预 对于帮助临床医生 正确使用高级诊断工具 减少过度诊断和不必要的 治疗（古德莱特等人，2021 年）。

诊断算法为临床医生指明方向 并成功地减少了过度 微阵列PCR检测（Messacar等人。 2022）。 例如，布罗德赫斯特等人。 （2020）报告说，诊断算法 避免了 75% 的假阳性结果，而不会产生假阴性。在许多情况下， 无脑脊液细胞增多应劝阻 临床医生从订购分子诊断。事实上，除了免疫功能低下 患者和儿童少于 6 个月 年龄，脑脊液白细胞的净现值高达98-100% 并排除中枢神经系统感染（布罗德赫斯特 等人，2020 年）。通常，管理是 经常受到医生犹豫不决的影响 治疗不足，尤其是在重症监护室。这是 一项研究证明，其中 78% 的患者 疑似中枢神经系统感染且阴性 微阵列结果维持在 抗菌剂（巴里等人，2021 年;达克等. 2019）. 明智地使用，高产诊断 测试显著缩短了充分测试的时间 静脉注射抗菌剂的治疗和持续时间 治疗（梅萨卡尔等人，2022 年）。

3.艰难梭菌感染

艰难梭菌感染 （CDI） 是 在接受治疗的 ICU 患者中很常见 抗菌治疗（杜伯克和 韦特海默2009）。尽管如此，高达 50% 的核阳性患者 酸扩增试验（NAAT）定植而不是感染（Buckel等人。 2015;波拉奇等人，2015 年）。通过 高灵敏度 NAAT 代替抗原 或基于毒素的检测会增加 过度诊断CDI（Madden等人，2018年; 巴奇等人，2015年;莱夫勒和拉蒙特 2015;克罗巴赫等人，2016 年）。此外 缺乏特定的生物标志物 CDI 使诊断进一步复杂化 （麦克唐纳等人，2018 年）。

集成在 电子卫生系统（EHS），例如 作为检查泻药使用情况的提醒，可以 促进临床医生的决策 并提高测试适当性（Quan 等人， 2018;怀特等人，2017 年）。否则 被称为“硬停”的严格干预 订单在没有 预先指定的标准可以减少过度 测试高达 56%（Quan 等人，2018 年; 水泽等人，2019;怀特等人，2017 年）。 此外，口服万古霉素处方 在一项研究中，在实施预授权方案后减少 用于 CDI 测试（克里斯滕森等人，2019 年）。 采集样本时，粪便培养 应收集在干净的容器中， 在室温下保存，并运输 两个小时内。此外，微生物实验室也起着至关重要的作用 在推广DS方面。例如，拒绝 非稀便减少了检查 43%，CDI事件减少60%（布雷彻 等人，2013 年）。样品剔除量根据 根据预先指定的临床标准也有 帮助减少不必要的 CDI 测试 不影响死亡率（Truong et 等. 2017）.虽然毒素检测呈阴性 可能预示病情较轻， 临床医生应意识到 测试可能没有足够的 NPV 来裁定 出CDI（Planche等人，2013年）。

4. 血液感染

过量的血培养 （BC） 顺序是 常见于 ICU 血管患者 和留置导管处于高位 血流感染风险 （BSI） （Hugonnet等人，2004年）。不列颠哥伦比亚省经常 由白细胞增多和发热驱动，尽管 相关性有限（法布尔等人，2020b）。 事实上，最近的一项评论报告说，高达 20% 的阳性 BC 可能被污染 （多恩等人，2019 年）。受污染的 BC 会增加抗微生物药物暴露、成本和 住院时间（贝茨等人，1990年; 多恩等人，2019 年）。当BC不太可能时 改变患者的管理 感染部位明确且没有 脓毒症或感染性休克，不应 获得（法布尔等人，2020b）。然而，在 存在可能出现的综合征 产生阳性BC如中枢神经系统感染， 化脓性关节炎和血管内感染，或原发性取样时 感染部位困难，BC可能是 具有巨大价值（法布尔等人，2020b）。这 旨在优化BC省的DISTRIBUTE研究 通过对BC适应症实施循证算法的实践和 对提供者的教育和反馈 卑诗省率和适当性。它显示 这些干预措施有效且 安全地减少不必要的BC（Fabre等人。 2020a）. 使用的机器学习模型 在多中心验证前景中 研究表明，该模型可以安全地 至少 30% 的 BC 分析不进行 到急诊科就诊的患者（Schinkel 等人，2022 年）。

BC 应在开始前取样 坚持严格卫生的抗生素 措施（Rhodes 等人，2017 年;墨菲 等人，2014 年）。DS 捆绑包（包括 信息视频，标准操作 程序和即用型纸箱 使用三组培养物）也可能改善 结果并优化BC诊断 （沃克等人，2022 年）。

传统的BC有很长的周转时间 时间与新型诊断和 可能导致抗菌药物使用不当 （麦克布雷恩等人，2021 年）。基质辅助 激光解吸/电离飞行时间 质量系统（MALDI-TOF MS）用于 快速微生物鉴定、表征和分型。但是，它可能更好 检测革兰氏阴性菌比革兰氏阳性菌 细菌。常规应用该技术，也可以降低死亡率 菌血症，可进一步推进 AMS （袁等人，2020）。随机对照 试验评估与以下方面相关的结局： 细菌、真菌和 直接来自阳性BC的抗性基因 发现广谱抗生素的使用减少，但不影响 死亡率、住院时间或费用（班纳吉 等人，2015 年）。另一种新兴诊断 工具是下一代测序（NGS）， 易于使用、无需培养、基于 PCR 的 PCR 似乎有 有希望的结果（Sabat 等人，2017 年）。进一步 需要研究以更好地了解 成本效益，对患者的影响 成果和在管理中的作用 用于BSI的新型诊断工具。

5. 尿路感染

尿路验前概率高 感染 （UTI） 应该是主要驱动因素 用于请求尿培养 （UC） 命令。 但是，UC 经常在 无症状，或症状不明确，可能 导致过度诊断和不恰当 抗生素启动。此外，产量 的 UC 可能会因不当而受到损害 取样、污染或误解。临床医生应注意 导管相关性菌尿常见 并且通常表明定植而不是 感染（Nicolle等人，2005年）。因此， IDSA 2019 年临床实践指南 强烈建议不要对留置导管患者进行UC筛查 （Nicolle 等人，2019 年）并且只能获得 UC 来自高危发热患者 对于侵袭性感染（肾移植， 近期泌尿生殖系统手术，中性粒细胞减少 患者，或梗阻证据）。

为了减少不必要的UC订单，许多机构已经整合了计算机化 医嘱输入和临床决策 支持电子运行状况中的警报 自动系统 （EHS） 每当尿液分析、UC 或 尿路感染常用抗生素 是有序的（凯勒等人，2018 年）。这些策略在与 关于抗微生物药物综合症和传染病的教育支持 疾病专科医生指导。例如 Shirley等人（2017）报告减少了34% UC 在导尿患者之后的订单 包括易于访问的准则 EHS 并要求在以下情况下进行指示 请求统一通信。同样，神经重症监护室 当护士检查UC时，报告导管相关UTI显着减少 与重症监护医生的订单 未达到预定条件的患者 标准（佩奇等人，2020 年）。

仅在尿液分析 （UA） 时允许 UC 符合预先指定的标准，称为反射 UC，已被证明可显着降低 不必要的文化。脓尿的存在 在 UA 上是最重要的触发因素 反射性UC，净现值超过90% （琼斯等人，2014 年;理查兹等人，2019;霍克 等人，2010 年）。其他使用的指标可以是 白细胞酯酶阳性，亚硝酸盐阳性， 或 >5-10 WBC/HPF（霍华德-安德森等 2020 年）。上皮细胞的存在 可能表明样本不正确 收集并被皮肤菌群污染 并且必须促使医生重新考虑 继续UC（Ling等人，2020年）。

系统性生物标志物，如 CRP 和 降钙素原被证明具有较差或 在 UTI 的 DS 策略中的作用有限（Covino 等人，2020;德罗兹多夫等人，2015年;斯塔伦霍夫 等人，2019 年）。其他生物标志物，如 尿髓过氧化物酶，腺苷-5 -三磷酸和尿黄嘌呤氧化酶 敏感性和特异性太低 被推荐（吉尔等人，2015 年;Fritzenwanker et al. 2016）。新型诊断 流式细胞术（Fritzenwanker 等人，2016 年），MALDI-TOF-MS 和 两者的结合（Wang等人，2013） 也尝试过，但数量有限 按可用性和成本。

结论

AMS战略的最新进展旨在 指导更好的患者护理并增强 临床结局，同时减少不必要的抗菌暴露。DS 是必不可少的 为了更好地实施管理活动。DS 包括诊断策略 用于基于预设算法的测试 并将新颖的诊断工具纳入 患者的病情检查。尽管有一些 局限性和成本，这些新颖的诊断 技术已被证明有助于 在 各种临床综合征。不幸 新型分子检测在 许多中等收入和低收入国家。一个 所有利益相关者之间的全球协作 包括制药公司， 政府和社会组织是 对于将新技术推向更好至关重要 全球使用。此外，在医院 设置，密切合作 传染病专家，重症监护 医生和微生物学家是必须的 优化ICU患者的护理 提供循证诊断和 管理。

利益冲突

没有

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