上肢疾病(颈部和手臂疼痛)的鉴别诊断

一、介绍

由于颈椎和上肢的疾病经常有重叠的症状和检查结果，这就给临床经治医生造成了鉴别诊断上的困难，即使专家医生也会有困惑。因此，正确理解颈肩部和上臂疼痛对鉴别诊断非常重要。对于运动员来说，精确的诊断是使其重返运动的关键。脊柱外科医生、运动医学专业医生、手外科医生更关注对这类疾病的诊断与治疗。许多患者会发现，经这三种专业的医生检查后，会发现导致上肢症状的多种病因，这就给准确的鉴别诊断造成了困难。症状可由单一或多种发病机制引起，病程呈急性或慢性，并可累及邻近部位或远离受累部位。做出正确诊断的关键在于，首先要考虑到各种鉴别诊断的可能，然后通过病史和体格检查缩小诊断的范围。详尽的病史了解和体格检查提供了为患者诊疗的基础，并且在大多数病例中，可以凭此充分建立起对患者的诊断。如果此时不能建立诊断，那么其他检查，包括影像学检查、诊断性注射、实验室检查和进一步的神经学检查可以有诊断价值。

二、患者病史

从患者的主诉着手，通过病史采集，收集患者症状的诱因、持续时间和严重程

度。对运动员来说，同样需要考虑症状特点与运动项目表现间的关系。重要的是，要区别患者的症状是否单一(如单独的疼痛),或伴随有其他症状(如疼痛伴有无力和麻木)。在考虑影响上肢疼痛、感觉障碍和无力的多种潜在的可能病因时，应当鉴别病因是神经源性还是非神经源性的。本章节关注于对神经源性病因的鉴别诊断，但其实非神经源性损伤同样可引起类似的临床表现，并可同时伴随发生，诊断时同样需要考虑。常见的颈部、上臂和肩部疼痛的鉴别诊断见表9-1。

(一)神经源性疼痛

1.神经源性疼痛可由神经损伤，中枢或周围神经卡压，非压迫性的单一或多发

神经根病引起。

2.典型的症状为脊髓或周围神经支配区的烧灼样或过电样疼痛。

3.伴随脊髓或周围神经支配区的感觉障碍或无力。

4.引起神经张力增高的动作可以加重症状。

(二)非神经源性疼痛

1.创伤后的骨折和脱位可导致严重的疼痛和畸形(如果发生移位);也可以出现继发性神经损伤，特别是高能量损伤或移位、脱位程度增加时。

2.炎症性或退变性关节炎表现为关节部位的疼痛和关节活动后的疼痛。前者经常随关节运动改善，后者随关节运动加重。可伴有受累关节的肿胀和僵硬感。

3.肌腱炎、肌腱病、腱鞘炎可引起与肌肉-肌腱抗阻力动作相关的强烈疼痛。触诊受累部位同样可以诱发疼痛。制动受累肌腱可以减轻症状。

4.血管功能障碍可以导致肢体疼痛，特点为与肢体活动相关的跛行、慢性缺血或再灌注(例如雷诺病),通常对寒冷耐受性差，皮温不对称。

(三)神经源性无力

1.创伤性神经损伤可由神经的压迫、牵张、撕裂或缺血引起，导致神经传导功能的受损。

2.患者可出现受累神经支配的部分或全部肌肉运动功能丧失。慢性的去神经支配可导致肌肉萎缩，并可能因关节周围肌肉力量的不平衡而出现关节挛缩。

3.单一神经根病大多由神经受压引起，可发生于脊柱(神经根型)或肢体的周围神经。感觉和运动障碍出现于受累神经解剖支配区域。

4.多发神经病通常继发于全身性疾病，病因可为遗传性、代谢性、感染性、炎症性或医源性。神经功能障碍可呈典型的手套-袜套样分布，也可以非典型地分布于多个受累肢体和神经。

(四)非神经源性无力

1.肌腱或肌肉内结构的破坏通常与离散性的创伤事件有关，比如肌肉的反常的负荷过多或防护性的磨损。在所有的病例中，患者会主诉：在特定关节运动时，有突发的无力感；不伴有麻木和感觉异常；在亚急性和慢性的病程中，疼痛也是轻微的。

2.肌腱病或腱鞘炎通常会导致疼痛受限性的无力，患者会因疼痛而无法使出全部力量。可以通过消除疼痛的办法，与其他类型的无力进行鉴别，例如局部封闭治疗。

3.横纹肌溶解症可由过量运动引起，导致受累肌肉疼痛、肿胀以及无力。在急性期，治疗的关键是防止肾小管损伤。

4.继发于感染、遗传、代谢、医源性或全身疾病的肌肉病或肌炎同样可引起无力。可同时引起多发肌肉无力。

(五)感觉障碍

1.肢体的麻木感或感觉异常可提示某水平的神经功能障碍。通过病史采集，需要明确自然病程和症状的分布范围，并且明确是持续性、间歇性或者与活动相关的。

2.双侧的症状需要警惕脊髓源性的病因，单侧的症状通常提示神经根水平或者外周神经引起的神经功能障碍。

3.继发于受累血管病变引起的神经缺血同样可出现感觉障碍。

三、体格检查

在采集患者病史后，需要根据患者症状进行系统的体格检查。通过体格检查，可以建立主要的诊断选项，并排除无关的诊断。体格检查需要涵盖上肢的所有功能方面。为了方便体格检查，患者应该更换检查用的长衣或脱去衬衫。体格检查从对患者脊柱和四肢的视诊开始。对于新近的创伤，检查者需要寻找外伤的表象，例如擦伤或畸形。应该仔细观察皮肤表面损害的分布或者任何不对称的皮肤外观表现(见表9-2)。

如果患者有颈部或肢体的被动或强迫体位，则需要特别注意，并且分析原因。任何不对称的肌肉体积或肌张力同样需要被关注。颈椎和上肢关节的活动由主动运动和被动运动范围来评估。对任何主动与被动活动范围的差异，都应该进一步检查。急性外伤后，被动活动范围存在，而主动活动范围消失，证明了关节周围运动功能的受损由动力装置麻痹或受损引起。慢性损伤可以导致关节挛缩，导致被动活动的丧失。

相反，被动活动范围增加提示平衡装置(如骨、韧带、肌肉、肌腱等)的功能失常。

对上肢的疼痛区域需要进一步评估。在尝试诱发患者疼痛症状时，重要的是判断患者疼痛的部位是否存在直接压痛。总体上，来自颈椎神经根或臂从神经的压迫并不会引起疼痛区域的直接压痛。类似地，在外周神经损伤的部位会存在压痛，但并不会引起其远端支配区的压痛阳性。颈部的压颈试验会致使受压的颈神经根进一步受到牵张，或者叩触外周神经会引起远端支配区的放射性疼痛，而这不会出现在非神经源性损伤中。相反，对躯于损伤的患者，压痛最明显的位置往往就是患者疼痛感受最重的部位。对其他可能的疼痛诱发因素的检查，如对特定的肌腱、韧带和其他关节周围组织的检查，可以帮助进一步鉴别疼痛来源。

对上肢神经的彻底检查对神经源性损伤的鉴别是十分重要的。我们的经验是从中枢水平开始，向外周逐步进行，从而发现可能存在的神经损伤的部位、水平和症状。因此，首先要检查与脊髓受压相关的脊髓病的相关体征(见表9-3)。需要注意的是，患者可能表现出受累水平以远端的肌肉功能障碍，并且脊髓病体征的严重程度可能是不对称的。神经源性疼痛通常不存在于单纯的脊髓病中，但如果伴随有神经根压迫，则可能存在神经源性疼痛。

然后，分别检查颅副神经和颈椎神经根支配的肌肉力量和皮节分布区的感觉(见表9-4)。皮节分布区的疼痛可以通过压颈试验诱发：患者头略后仰，并偏向于患侧；检查者给患者施加轴向的应力(见图9-1)。

压颈试验可以减小椎间孔区的容积，使得受累神经根压迫进一步加重。压颈试验的敏感性相对较低，但对神经根压迫的特异性很高。运动无力主要通过双侧相应神经根支配肌肉肌力(0～5级)来评价。5级肌力是指患者能够全力完成关节活动，并能完全抵抗检查者的阻力。4级肌力是指患者能够完成关节活动，但患者要么不能完全抵抗检查者阻力，要么出现明显的力量不对称。如果患者主诉无力，但是能够完成与检查者的对抗，则可以应用以体重为基础的阻力检查(例如俯卧撑)来进一步评价患者无力的程度。3级肌力可对抗重力完成活动，但不能对抗阻力。2级肌力仅能在非重力作用下完成关节活动。1级肌力仅能观察到肌肉收缩，即使在无重力作用下也无法完成关节活动。最后进行反射检查，神经根受压区反射会较健侧减弱。若反射活跃，则应该警惕神经根受压的同时伴有脊髓病的情况。

最后，检查上肢的外周神经。尽管对于整体人群来说，最常见的外周神经病理因素是卡压；但对于运动员来说，最常见的外周神经损伤是创伤后神经麻痹和感觉异常(例如烧灼感)。在所有病例中，神经损伤可由神经走行位置处的容纳空间减小或移位引起的压迫、牵张、撕裂等因素造成(见表9-5)。因此，检查的目的是评估受伤部位远端、近端的神经功能，从而确定损伤的程度。