 翻译：诸暨市中心医院 汤锟 审核：河南省儿童医院郑州儿童医院 吴玲 诸暨市中心医院 冯璐霏 中枢神经MOG抗体相关疾病临床、影像及鉴别 （一） 临 床 完成此文阅读的参与者将能够： ①描述MOG抗体相关疾病的临床表型和主要影像表现。 ②根据脑、视神经和脊髓的MRI表现，鉴别髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关疾病、AQP4抗体视神经脊髓炎谱系性疾病（NMOSD）和多发性硬化（MS）的影像学特征。 ③在临床实践中实施所提供的算法方法，以优化放射诊断、临床管理和治疗。 关 键 词 汇 ADEM=急性播散性脑脊髓炎 ON=视神经炎 TM=横贯性脊髓炎 ADEM-ON=急性播散性脑脊髓炎后伴发视神经炎 ADS=获得性脱髓鞘综合征 AQP4=水通道蛋白-4 CNS=中枢神经系统 FLAIR=液体反转恢复序列 IgG=免疫球蛋白 GLETM=长节段横贯性脊髓炎 MDEM=多相播散性脑脊髓炎 MOG=髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 MS=多发性硬化 NMOSD=视神经脊髓炎谱系性疾病 文 章 摘 要 儿童神经免疫疾病是一组复杂的中枢神经系统炎症疾病，具有多种病理生理机制和临床表现，抗体分析、遗传学、神经放射学和不同临床表现的进一步发现与改进，扩大了我们对不同神经免疫疾病的认识。 本文主要回顾髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关疾病，它是炎性脱髓鞘疾病谱中的一种新疾病，不同于多发性硬化(MS)和抗水通道蛋白-4(AQP4)抗体视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSDs)。本文回顾了优化的抗体检测方法的重要性，以及获得性脱髓鞘综合征（ADS）儿童中MOG抗体的发生频率、相关病程、临床表现、提出的诊断标准以及MOG抗体相关疾病的神经影像学表现。此外，还根据假定的初级免疫机制提出了与其他儿童神经免疫性疾病的鉴别诊断。 介 绍 儿童神经免疫疾病是一类相互不同的神经系统疾病，主要特征是中枢神经系统(CNS)的炎症反应，这些中枢神经系统免疫疾病定义了一组具有不同临床表现的疾病，并可以根据假定的原免疫机制分为抗体介导性疾病、免疫细胞介导性疾病、感染相关疾病、副肿瘤性神经疾病和遗传驱动的免疫介导性疾病。 MOG抗体相关疾病的临床表型范围越来越广，包括急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、多相脱髓鞘脑脊髓炎(MDEM)、视神经炎(ON)、继发性ADEM(ADEM-ON)、复发性ON、脑炎、脊髓炎和NMOSD。 本文的目的是全面回顾MOG抗体相关疾病流行病学、与其在ADS儿童中的发生频率、临床特征、相关病程、诊断标准和神经影像表现，重点是关注不同的MRI模式下所对应的临床表型。并与AQP4抗体NMOSD、MS和其他各种儿童神经免疫性疾病相鉴别，最后总结一种算法方法来鉴别诊断MOG抗体相关疾病、AQP4抗体NMOSD、MS和血清阴性复发性ADS。  儿童神经免疫性疾病分类思维导图 MOG抗体相关性疾病简史 MOG是一种在少突胶质细胞上选择性表达的糖蛋白，可作为少突胶质细胞成熟和髓鞘致密化的标记物。在自身免疫性脑脊髓炎实验中，MOG首次被确定为脱髓鞘抗体的主要抗原靶。 O'Connor等人的开创性工作发现了MOG抗体与非MS脱髓鞘表型的临床相关性。Mader等人首次表明，具有NMOSD表型的AQP4免疫球蛋白G(IgG)抗体-血清阴性患者具有MOG-IgG定向免疫反应。 最近的发展已经改善了使用基于细胞分析MOG抗体的检测方法，并推荐测量血清中MOG抗体的水平作为优选方法。且通常不需要测量脑脊液中的MOG抗体，因为MOG-IgG主要在髓鞘外产生，所以滴度较低(图1)。  图1.一名12岁女孩在病毒性疾病后出现脑病、共济失调和下肢无力的MOG抗体相关ADEM。 (a)冠状位FLAIR图像显示累及大脑半球和小脑脚的大而模糊的高信号病变（箭头）。（b，c）轴位FLAIR图像显示左侧丘脑高信号（b中的箭头）和白质中广泛分布的边界不清的病变（c中的箭头）。(d)矢状T2加权图像显示一条矢状高信号线（短箭头），被颈髓延伸至胸髓的高信号线（长箭头）包围。(e,f)轴向T2加权图像显示异常高信号，包括灰质和白质（e中的箭头）和H型结构中的中央灰质（f中的箭头）。 诊 断 标 准 Jarius等人提出了以下标准：单相或复发、横贯性脊髓炎(TM)、脑干脑炎、脑炎或这些综合征的任何组合的患者的MOG抗体血清阳性(通过基于细胞的分析)，前提是MRI或电生理学结果与中枢神经系统脱髓鞘相一致。 1.在另一项关于MOG抗体相关疾病的诊断标准的建议中，López-Chiriboga等人提出了以下标准：通过临床验证的基于细胞检测方法检测MOG-IgG，并且存在以下一种或多种临床表现：ADEM、ON、慢性复发性炎性视神经病变、TM、与脱髓鞘相关的脑或脑干综合征，或在排除替代诊断后所述表现的任何组合。 2.对于疑似自身免疫性急性中枢神经系统脱髓鞘患者的MOG抗体检测的国际建议于2018年首次发布，注意，这些建议主要用于成人和青少年；然而，专家组成员建议，幼儿MOG抗体检测的适应症不需要像成人和青少年那样严格，因为MOG抗体相关疾病在患有ADS的幼儿中比在成年人中更常见。 3.最近，Cobo-Calvo等报道，尽管观察到MOG抗体相关疾病好发于视神经和脊髓，但基于MOG抗体相关疾病的大量患者中，只有19%的患者符合2015年的NMOSD标准。 在另一项队列研究中，在22名儿童患者中有13人符合2015年NMOSD标准。这增加了根据临床综合征对患者进行分组的复杂性，而不是根据生物表型来对患者进行定义。 4.另外，这也导致了该领域关于是使用基于综合征(NMOSD)还是基于生物标志物(AQP4抗体，MOG抗体)的诊断标准存在一些争论和分歧。一些学者支持基于分子的诊断标准，因为该标准允许在有限疾病的初发时可以立即进行诊断。 流 行 病 学 和 人 口 学 在患有ADS的儿童中，有30%-50%检测到MOG抗体。这些研究还表明，MOG抗体在儿童中的出现频率高于AQP4抗体。 多项研究发现，与MOG抗体相关的临床表型从儿童的ADEM样表型（ADEM、ADEM-ON、MDEM、脑炎）到视脊髓表型(ON，脊髓炎，NMOSD，脑干脑炎)随年龄的增长而变化。 幼儿最常出现ADEM，而9岁以上的儿童最常见的特征是ADEM-ON。 MOG抗体相关性疾病的临床谱系 MOG抗体相关疾病已被认为是一种独特的疾病实体。一些患者有单相病程，而另一些患者则继续发展为复发性疾病。MOG抗体相关疾病的临床表型包括ADEM 、MDEM、ADEM-ON、NMOSD、复发性ON、脑炎和癫痫、脑干脱髓鞘发作和脊髓炎。 在超过30%首次出现ADS的儿童中、大约35%的复发病例中、超过50%的ADEM患者、37%的首发ON患者、13%的首发TM患者、50%的NMOSD患者以及几乎所有MDEM或ADEM-ON患者中都存在MOG抗体。 儿童广谱MOG抗体相关综合征的临床特征 01 MOG抗体相关ADEM ADEM是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，据报道，55%至86%的儿童ADEM病例之前有全身性病毒疾病症状，儿童ADEM的平均发病年龄为3.6-7岁。在大多数病例中，带有ADEM和MOG抗体的儿童有一个单相病程，预后良好。这些患者更有可能在随访样本中检测不到MOG抗体滴度，值得注意的是，患有ADEM并且MOG抗体持续存在的儿童有很高的复发风险，这导致了诸如MDEM、ADEM-ON或NMOSD等表型。 02 MOG抗体相关MDEM 与MOG抗体相关的ADEM初始发作的儿童可以进一步发展以ADEM样发作为特征的脱髓鞘发作，包括新的MRI病变，在大多数儿童中，第二次脱髓鞘事件发生在1岁，发病后头24个月内发作的次数从1到6次不等。 03 MOG抗体相关的ADEMON 继发单次或反复发作的ON是一种与MOG抗体相关的复发性疾病，可具有不同的病程。据报道，这些患者有频繁的ON发作，偶尔合并MDEM。 04 MOG抗体相关的NMOSD／NMO相关表型 Cobo-Calvo等人提出了NMO相关表型这一术语，用于MOG抗体阳性患者呈现ON、TM或两者的组合，以区别于AQP4抗体NMOSD。患有NMOSD和MOG抗体的儿童可以同时出现ON和TM或依次表现其他核心临床特征，例如脑干综合征或纵向广泛TM(LETM)。 在临床诊断为NMOSD的AQP4-IgG血清阴性患者中，15%–40%的患者中发现了MOG抗体。 有趣的是，Hacohen等人在没有AQP4抗体的NMOSD患者中检测到MOG抗体的比例为83.3%，远高于之前报道的成人队列。 05 MOG抗体相关的ON ON（视神经炎）是儿童和成人中所有MOG抗体相关疾病发作的主要临床表型。据报道，大约三分之二的MOG抗体阳性儿童为单相病程。三分之一的患者会出现复发性ON，这与严重的累积残疾有关。与单相事件的儿童相比，复发性ON的儿童通常在第一次发作时携带MOG抗体并继续具有高滴度和持续的滴度。 在最近对MOG抗体相关ON患者的观察性病例系列（成人和儿童混合研究）中，作者发现30%的患者有复发而没有其他神经系统症状，10%有单一ON，16%有慢性复发性视神经炎性病变，41%的患者伴有其他神经系统症状（NMOSD样表型或ADEM） 06 MOG抗体相关性脊髓炎 脊髓炎是MOG抗体相关疾病的早期表现，可单独或同时发生，或伴有NMOSD或ADEM表型的大脑受累。 与MOG抗体相关的脊髓炎在临床上比MS脊髓炎更严重，但长期预后优于AQP4抗体脊髓炎。还应注意的是，MOG抗体相关性脊髓炎的临床表现可能符合与病毒感染相关的急性迟缓性脊髓炎的临床标准。 07 MOG抗体相关性脑干综合征 在患有MOG抗体的患者中，约7%的患者以脑干受累为主要症状，导致共济失调、构音障碍、面瘫等症状，在某些情况下还会导致呼吸功能不全。脑干受累可表现为孤立的脑干发作，或作为涉及LETM和ON的严重临床表现的一部分。脑干表型可能与较差的预后有关，但这需要进一步证实。 08 MOG抗体相关性脑炎 在具有MOG抗体的患者中观察到脑炎和癫痫发作，现在是一种公认的临床表型，可能与自身免疫性脑炎或感染性脑炎重叠。先前的研究发现，与ADEM相比，有或没有白质受累的选择性皮质受累(单侧或双侧)更多。最近的研究报告了在脑炎发作或以后的背景下，ON的发生比率很高。在极少数病例中，脑炎表型与因颅内高压或呼吸衰竭而迅速死亡有关。MOG抗体脑炎可与抗N-甲基天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎同时或相继并存。有趣的是，在最近的一篇文章中，Armanogue等人报告说，在64名自身免疫性脑炎患者中，MOG抗体(34%)比所有其他神经元抗体的总和(33%)更常见。 应该考虑到，MOG抗体相关综合征是一个新的实体，临床范围正在扩大，包括多发性脱髓鞘或脑炎综合征。此外，前面描述的临床表型有时会表现出重叠的特征，也可能从一种临床表型转变为另一种临床表型。  编辑审核：董光佐 王宇军 |
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