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癫痫门诊时常遇到这样的情况：患者因为出现1次突发全身抽搐而就诊，脑电图及化验检查未发现异常。有的患者2年才出现1次发作。或者生活中只出现过1次失神发作，未引起重视，某天突然出现大发作。 儿童首次癫痫发作可能由急性疾病导致，如代谢紊乱或消息性疾病，可能不会复发，也可能代表癫痫的开始。如果评估未发现潜在可逆的急性病因，则必须决定是否启动长期抗癫痫发作药物（Anti-Seizure Medication，ASM）治疗。 那么，癫痫病人应该何时开始药物治疗呢？
这里需要了解一个概念：非诱发性癫痫发作 。 “非诱发性癫痫发作”是指病因不明的癫痫发作以及与既已存在的脑病变或进行性神经系统障碍相关的癫痫发作(常称为远期症状性癫痫发作)。非诱发性癫痫发作不同于中毒性或代谢性紊乱、不适、头部创伤、急性脑卒中等急性病症引起的癫痫发作。 首次非诱发性癫痫发作 ●大多数情况下，我们对首次非诱发性癫痫发作儿童不开始ASM治疗，该方法与目前大多数神经科医生的做法一致。同样，国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy, ILAE)的共识声明也指出，对于其他方面都正常的婴儿，首次无热惊厥后可以采取密切随访监测的“随诊观察”策略。即使患儿有静止性脑病，在确立复发模式前也可以先不治疗。 ●对于部分特定癫痫综合征患儿，在首次非诱发性癫痫发作后，可能需要开始ASM治疗。例如，对于首次出现全面强直-阵挛性癫痫发作且脑电图显示4-6Hz全面性棘慢波活动而确定为青少年肌阵挛性癫痫(juvenile myoclonic epilepsy, JME)的青少年，应采用广谱ASM进行治疗。虽然发作为首次出现，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后即开始应用抗癫痫药物治疗。 ●此外，如果儿童有潜在远期症状性病因，如是癫痫发作为局灶性且有脑电图或脑MRI异常等，则复发的风险较高；对于这类病例，立即ASM治疗可能利大于弊。 对于所有病例，临床决策均应个体化，权衡癫痫发作复发风险与ASM治疗的潜在利弊，并结合患者的价值取向和意愿；如果降低再次发作风险的益处超过药物不良反应的风险，可进行治疗。以下情况抗癫痫药治疗在第一次无诱因发作后开始，并与患者或监护人进行商议： 1）患者有脑功能缺陷。 2）脑电图提示明确的痫样放电。 3）患者或监护人认为不能承受再发一次的风险。 4）头颅影像显示脑结构损害。 二次非诱发性癫痫发作 出现二次非诱发性癫痫发作的儿童大多需开始抗癫痫药物治疗，因为复发表明患儿再次发作(即癫痫)的风险大幅增加。除非一些特殊情况需与患者或监护人进行讨论并达成一致。 （1）抗癫痫药治疗的起始决定需要与患者或其监护人进行充分的讨论，衡量风险和收益后决定，讨论时要考虑到癫痫综合征的类型及预后。 （2）通常情况下，第二次癫痫发作后推荐开始用抗癫痫药治疗。 （3）虽然已有两次发作，但发作间隔期在一年以上，可以暂时推迟药物治疗。 参考出处： [1]我们抗癫痫协会《临床诊疗指南·癫痫病分册》（2015修订版） [2]刘晓燕：临床脑电图学（第二版） 人民卫生出版社 2017 [3]Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2003; 60:166. [4]Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, et al. Summary of recommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission of Pediatrics. Epilepsia 2015; 56:1185   |
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