癫痫的药物治疗策略及剂量优化，一文掌握

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癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。以下为癫痫的相关概念：

（１）癫痫发作（epileptic seizure），是指脑神经元异常过度、同步化放电所造成的一过性临床表现，可分为诱发性发作及非诱发性发作。

（２）癫痫（epilepsy）是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病。在诊断癫痫时需要有至少两次的癫痫发作，或１次发作合并明确的致痫倾向。

（３）癫痫综合征（epileptic syndrome），是指一组特定临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患，着重强调脑电与临床结合的综合征，如颞叶癫痫、额叶癫痫、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、青少年肌阵挛性癫痫等。值得注意的是，并非所有患者均能明确诊断为某种癫痫综合征。

（４）癫痫性脑病（epileptic encephalopathy），是指由于频繁癫痫发作和（或）癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化.

近10年来，随着对疾病本质认识的深入，国际抗癫痫联盟（ILAE）、美国神经病学学会（AAN）及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等机构或组织均发布了相关临床诊疗指南，针对癫痫临床诊治策略提出了较为重大的调整或补充。

国际抗癫痫联盟2014年拓展了癫痫的定义，2005年版本的癫痫定义仅仅包括第1条：至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上；而2014年的定义拓宽了癫痫的范围，增加了以下两条（1）一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）；（2）癫痫综合征。以上条件中满足一条即可诊断为癫痫。

何时开始癫痫治疗？

（一）开始用药的指征：

单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，诊断必须谨慎，因此一般认为在出现两次无诱因发作后方可开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。

以下特殊情况中，首次发作后可考虑开始AEDs治疗：

a.并非真正的首次发作，在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大；

b.部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等，这些因素预示再次发作的风险增加；

c.虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等；

d.患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDs治疗。

（二）中外指南推荐的癫痫治疗剂量和时机

• 治疗剂量应该从较小的剂量开始，缓慢增加直至发作可控制或最大可耐受剂量；

• 通常情况下，第二次癫痫发作后推荐使用AEDs；

• 以下情况，第一次无诱因发作以后开始治疗：

  a）患者有脑功能缺陷；b）脑电图提示明确的痫样放电；c）患者或监护人认为不能承受再发一次的风险；d）头颅影像显示脑结构损害。

抗癫痫药物的选择？

2015年中国指南推荐的抗癫痫药物以及剂量选择

用药的调整？

癫痫初次治疗失败后应换药OR添加治疗？

初次抗癫痫治疗效果不佳，或AED₁（第一种抗癫痫药）有明显量效关系时，应逐渐增加剂量，直至控制癫痫或未出现明显不良反应。如果癫痫未被充分控制，即出现不良反应，应换用不同药物（替换药物）或添加药物（联合治疗）：

• 如果AED₁完全无效，应立即用AED₂（第二种抗癫痫药）替换AED₁单药治疗。

• 如果AED₁能部分控制癫痫，AED₁可不撤而添加AED₂。

• 如果AED₁+AED₂能完全控制癫痫2-3个月，则可考虑撤除AED₁。

AED₂的选择标准同AED₁，也应考虑AED₂与AED₁之间潜在相互作用。

停药原则？

1. 无癫痫临床发作3年；

2. 视频脑电图检查（VEEG）正常；

3. 无癫痫再发的诱发因素。

2014年ILAE提出癫痫解除（resolved epilepsy）的概念。已经超过某种年龄依赖癫痫综合征的患病年龄，10年无发作，并且近５年已停用AEDs者可认为癫痫诊断可解除。

癫痫的总体治疗策略

• 这些药物调整方案通常需要几个月至几年；

• 如果药物治疗效果不佳，可考虑手术治疗。
  

如果MRI显示有明确的病损灶，并有相应的临床表现，可在尝试2-3个最适剂量AED治疗后转为手术治疗，但也通常需要2-3年。

癫痫手术治疗

癫痫外科治疗是除药物以外一项最主要的治疗方案，外科的手术适应证包括：药物难治性癫痫；病变相关性癫痫，如局灶性脑皮质发育不良、海马硬化等。拟行手术者，术前需严格评估确定致痫区的准确部位及周围大脑皮层重要功能区的分布，需在有经验的癫痫专科中心中完成。包括：

• 切除性手术；

• 阻断放电传播通路的手术；

• 毁损性手术：X-刀，γ-刀；

• 神经调控：经颅磁刺激（TMS）、脑深部电刺激术（DBS）、迷走神经刺激术（VNS）、经皮迷走神经刺激术（tVNS）。

参考资料：

[1]Fisher RS,Acevedo C,Arzimanoglou A,et al.Epilepsia 2014;55:475-82

[2]中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.中华神经科杂志.2011;44（1）:56-65.

[3]RICHARD E.APPLETON,J.HELEN CROSS.Drug treatment of paediatric epilepsy Epilepsy 2009 From Benchside to Bedside,A Practical Guide to Epilepsy.

[4]中国抗癫痫协会．临床诊疗指南癫痫病分册（2015修订版）［M］．北京：人民卫生出版社，2015．

[5]丁晶,汪昕.癫痫诊疗指南解读[J].临床内科杂志,2016,33（2）:142-144.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2016.02.025.

[6]SL Moshéet al.Lancet,385:884–98,2015.EpiSTOP.WHO epilepsy–infographic,2015.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：Saber