小赛推荐: 小赛本期精选文章来源于中华血液学杂志2023年第2期,中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)肖志坚教授的专家论述。 引 言 一、实验室自建检测(LDT)将成为血液病理诊断试验的主流 血液系统疾病的诊断分型和预后分层体系不断更新,而且,随着分子靶向药物、单(双)克隆抗体药物和CAR-T为代表的活细胞免疫治疗药物的开发和上市,在靶点(合适患者)筛选、疗效评估等伴随诊断(companion diagnostic, CD)需求日趋增多,现有的体外诊断(in vitro diagnostic, IVD)产品愈且不能满足临床需求。LDT是由实验室自行研发、验证且只在实验室内部使用诊断产品[4],由于其具有开发周期短、从实验室向临床转化快等特点,因而,在精准诊治新时代愈显重要。血液系统疾病诊断试验中,流式细胞术免疫表型分析、荧光原位杂交(FISH)、RT(real-time)-PCR、第二代测序技术(NGS)等众多检测项目都以LDT模式为主,中国医学科学院血液病医院病理中心已开展的血液系统疾病诊断检测项目共361项,其中IVD产品96项,其他属LDT。 LDT是创新性体外诊断产品,要求在有条件的检验部门开展。近年,我国尽管出台了一些LDT相关政策,但现今在诸如LTD方法学性能和临床性能确认标准、开展LTD实验室的质量管理体系标准、LDT使用试剂和检测系统标准等尚待制定和(或)细化明确。笔者认为现阶段'有条件的检验部门'至少符合以下几点:①LDT正式应用于临床前,必须完成检测性能与临床性能评估,因此,开展LDT的检验部门应符合国家药监局发布的'体外诊断试剂临床试验指导原则'中对'临床试验机构和人员'的要求;②建立了完善的室内质控体系[如通过了ISO15189和(或)CAP认证的实验室];③有一个富有LDT经验的团队,如开展NGS检测须有涉及生物信息分析、报告解读等多方面人才,此外,由于涉及流式细胞技术的检测项目缺乏严格意义的质控物和标准品,结果分析更多地依赖操作者的经验,需要有较高的独立分析、结果解释的专业能力。 二、血液病理专科医师培训是提高诊断试验质量的重要举措 三、整合病理报告将是一种必然趋势 血液系统疾病病理分析方法常用的包括细胞形态学、免疫表型分析、细胞遗传学和分子学。细胞形态学除常规光镜下细胞形态学分析外,往往需结合细胞(组织)化学染色(如髓过氧化物酶染色、过碘酸希夫染色、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色、甲苯胺蓝染色等)、特殊染色(如铁染色、网状纤维染色等)、免疫细胞(组织)化学染色(如CD34、CD41a、CD61、CD117)和荧光原位杂交来加以综合判断,有时还需电子显微镜超微结构分析和免疫电镜检测。 由于不同的血液病在细胞形态学、免疫表型、遗传学及分子学等方面具有各自独特的特征,而不同的方法学在诊断中又具有各自的优、缺点,如血细胞形态学包括细胞形态学(外周血和骨髓涂片)和组织形态学(骨髓活检、淋巴结活检等),骨髓涂片主要用于评估各系别、每个系别各阶段细胞的比例和单个细胞形态细节,尤其是粒系、红系和单核系细胞的识别、区分及观察有无形态发育异常等,而骨髓活检则更侧重于骨髓增生程度,造血细胞的组织形态(分布及形态等)尤其是巨核细胞的分布和形态、非造血细胞、间质成分、骨小梁变化等内容的观察。两者互相补充、相辅相成,缺一不可,联合使用可提高疾病诊断率,减少误诊和漏诊。因此,现今,没有任何一个单维度分析的'金标准'可定义所有疾病,诊断时既要恰当选择相应检测方法,也要对包括临床信息在内的各项检测结果进行全面评估和信息整合,尤其在检测结果完全不一致或临床与病理不符时,才能最终进行合理解释和解读,进而给出最终综合诊断。因此,将现有诊断报告[5]进行多维度整合形成血液病理综合诊断报告就成为了一种必然。 迄今对血液病理整合报告格式尚未形成共识,但应至少包含以下要素:①基本信息:包括患者年龄、性别、取材部位、临床疑诊、送检科室、取材时间等;②标本大体情况:如大小、长短、切面质地等;③镜下形态学描述:应详尽,重点突出疾病特点;④其他实验室检查结果:包括特殊染色、免疫组化、流式免疫分型、遗传学及分子生物学等检查结果;⑤诊断结果:应将临床信息及病理相关检查结果进行整合,按照国际标准/规范出具最终综合诊断结果,可包括必要的讨论、参考文献及相关的建议;⑥医师签名及报告时间。最终呈现'一个患者、一个诊断、一份报告'。 参考文献: [1]KhouryJD, SolaryE, AblaO, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms[J]. Leukemia, 2022, 36(7):1703-1719. DOI: 10.1038/s41375-022-01613-1. [2]ArberDA, OraziA, HasserjianRP, et al. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data[J]. Blood, 2022, 140(11):1200-1228. DOI: 10.1182/blood.2022015850. [3]GargalloP, MoleroM, BilbaoC, et al. Next-Generation DNA Sequencing-Based Gene Panel for Diagnosis and Genetic Risk Stratification in Onco-Hematology[J]. Cancers(Basel), 2022, 14(8):1986. DOI: 10.3390/cancers14081986. [4]中华医学会检验医学分会.我国医学检验部门自建检测方法发展与管理建议[J].中华检验医学杂志, 2017, 40(3): 162-164. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2017.03.005. [5]中国医师协会检验医师分会造血与淋巴组织肿瘤检验医学.造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式专家共识[J].中华医学杂志, 2016, 96(12):918-929. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.12.003. [1]肖志坚. 关于我国血液系统疾病病理诊断的几点思考 [J] . 中华血液学杂志, 2023, 44(2) : 89-91. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.02.001. 作者介绍 肖志坚 中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)
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