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第319条 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。 一、学思 1、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 2、拉肚子、咳嗽、呕吐、口渴、心烦、睡不着觉。看不出该用猪苓汤。猪苓汤的主证是小便不利，这里反倒没有。 3、猪苓汤利小便。有的腹泻不是因为里寒、不是因为感染，就是因为泌尿系统出现问题而致小便不利，因为小便不利而导致下利，这样的，猪苓汤主之。 二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这个更不是少阴病了，这个根本是没道理。 “下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠”，这个纯粹是水谷不别。 水谷不别的有自下利，起码得有小便不利，如果没有小便不利，只是“咳而呕渴、心烦不得眠”，你用“猪苓汤”是不行的，也不知道怎么搞到少阴病来了，我想这个也许这里头有错误。 猪苓汤也是常用的方子，猪苓汤这个药和五苓散是不一样的。 五苓散有气上冲，常是表不解，它是在桂枝汤的基础上变化，所以还有表不解的情况。 可是这个猪苓汤单纯治小便不利，不能治表证，这个放到少阴篇一点意思都没有。 这个猪苓汤它是个利尿消炎药，就是利尿去热，所以我们由于利尿有问题而有炎性症的机转的毛病，大家用这个方子都好。 你像咱们这个泌尿系感染这类的病，这方子是常用的。 就用这个猪苓汤加生薏仁就行，那么热的的比较厉害，小便特不利，也可以稍加大黄。 大黄这味药呀它能诱导旁边的炎症，从大小便往下行，像咱们在临床中常见的肝炎吧，真正实证也有用大黄的时候，它虽然往下泄，但是诱导其它的炎症消失，所以大黄这味药是个好药，但我们对泌尿系这方面不要重用，要少用，不能过一钱。 那么最常用的呀就是这个猪苓散加生薏仁，这个你在临床上可以试验，对这种泌尿系感染的，我认为咱们比西医要快的很，可以说百发百中。 加上大黄呢，对尿结石有很好下的作用，这个生薏仁不要忘了。 三、李冠杰讲康平本伤寒论 少阴病、下利六七日、咳而呕渴、心烦不得眠者、猪苓汤主之、（319） 猪苓 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两 右五味、以水四升、先煮四物、取二升、去滓、内阿胶、烊尽、温服七合、日三服、 这个条文在《康平本》当中是一个顶格排版的条文。 下边我们解读一下： 因为这个条文，他的述症跟猪苓汤的实际临床应用出入比较大。 所以说呢，在这儿我们就只能从字面上，做一般性的理解。 “少阴病，下利六七日”，那么在这条条文当中应该视为是个病因，它是指少阴病或者貌似少阴病的这种情况。 患者呢，又出现了“下利”，一直迁延至六七天之后，发生了这个猪苓汤证。 从后边用猪苓汤这个方剂来看，这个时候即使有少阴病，也不一定是单纯的少阴病，而且有可能是同时伴有水证的这种情况。（学思：应该有小便不利、发热等） “咳而呕渴”，这是三个症状，一个是咳嗽，再一个就是呕、干呕或呕吐，再一个是口渴，这是三个症状。 这个咳嗽在水证当中，是一个常见的症状反应，一般的就是呼吸系统，这一类的器官有停饮的情况所致。（学思：咳嗽的原因应该很多） 这个“呕”呢，应该是胃中停饮所致。 那么这个“渴”呢，一方面跟五苓散证中的口渴有相同的病理因素，也就是说旧水不得出，新水吸收不好，造成组织缺水；那么另一方面，这个方证它同时伴有里热，所以说这样的还有一个热的因素。 “心烦不得眠”，这个“心烦不得眠”，就是因为有里热存在，而且呢，人虚造成的。 那么里热本身，它就可以造成人出现心烦不能睡眠的这类症状。 那么要如果说再加上条文里边论述的，前边有一个其他的病史，又有六七天以上的这么一个病史。 所以说这个人体已经比较虚了，所以说这个地方应该是一个虚热证。 上边这个分析，只是条文的字面的意思，再结合猪苓汤的这个方药，我们做出的一些分析和理解。 但是实际临床统计资料当中，这个方证当中所有这个条文里边论述的这些症状，出现的几率都非常低。 在这个猪苓汤的统计资料统计到的是119个医案，其中只有18例有失眠的纪录。 其他的这个条文里的其他症状，基本上都没有出现的几率。 所以说对于这个条文里边的述症，我们只能这么理解： 就是少阴病或者说是近似于少阴病，同时伴有下利。经过数日以后，出现猪苓汤证的这么一种，非得是在这种情况下，出现的这个猪苓汤证，才会表现为这样。猪苓汤证当中比较特殊的这么一种情况，我们现在只能这么理解。 因为你不能做别的，你不能把它否定地说： 这个条文本来不是论述猪苓汤的，猪苓汤是改过来，这没有依据，再说也不能做那样的假设。 但是它跟实际临床有一定的差距，我们就客观地展开就可以。 那么猪苓汤证在临床当中统计到的资料，在前面我们已经说过。 我们把它的症状拿过来，因为经方讲究对症。 统计到的医案的一共是119个，其中症状出现频率最高的是尿频及痛（尿频及疼痛)、红赤灼热这个出现66例，小便无力出现35例，血尿是27 例，腰痛是23例，发热23例，浮肿22例，纳呆19例，失眠18例，就这些症状是比较典型的，这个都比较稳定。 因为什么呢？ 因为是从临床当中过来的。 关于这个方剂的其他资料啊，咱们在学习第223条的时候已经进行讨论过了，在这就不重复了。 四、金·成无己《注解伤寒论》 下利不渴者，里寒也。 经曰∶自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。 此下利呕渴，知非里寒； “心烦不得眠”，知协热也。 与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。 经曰∶复不止，当利其小便。此之谓欤？ 五、清·吴谦《医宗金鉴》 凡少阴“下利清谷”，咳呕不渴，属寒饮也。 今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。 饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利； 热耗津液，故渴；（学思：有热是容易渴的原因之一） 热扰于心，故烦不得眠。（学思：：“热扰于心”即热干扰大脑，影响神经） 宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。 赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴、心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，故以黄连滑石等清利之。 其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦、但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。 汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。 林澜曰：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。 热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。 沈明宗曰：黄连阿胶汤之“心烦不得眠”，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之“心烦不得眠”而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。 魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮昭然矣。 六、清·柯琴《伤寒来苏集》 少阴病，但欲寐，心烦而反不得卧，是黄连阿胶证也。 然二三日心烦是实热，六七日心烦是虚烦矣。 且下利而热渴，是下焦虚，不能制水之故，非芩、连、芍药所宜。 咳呕烦渴者，是肾水不升； 下利不眠者，是心火不降耳。 凡利水之剂，必先上升而后下降，故用猪苓汤主之，以滋阴利水而升津液。 斯上焦如雾而咳渴除，中焦如沤而烦呕静，下焦如渎而利自止矣。 五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。 猪苓、阿胶，黑色通肾，理少阴之本也； 茯苓、滑石，白色通肺，滋少阴之源也。 泽泻、阿胶，咸先入肾，壮少阴之体； 二苓、滑石，淡渗膀胱，利少阴之用。 故能升水降火，有治阴和阳，通理三焦之妙。 七、清·黄元御《伤寒悬解》 脾陷而为利，胃逆而为呕，肺逆而为咳，火升而为烦渴，阳泄而废卧眠，是皆水泛而土湿故也。 宜猪苓汤，二苓、滑、泽、渗己土而泻湿，阿胶滋乙木而润燥也。 八、清·曹颖甫《伤寒发微》 “少阴病，下利”至六七日，正阴尽阳回之候。 阳回则病机当见阳明，所谓少阴负趺阳为顺也。 按阳明篇浮热在表，水湿内蕴，则有渴欲饮水、小便不利之证，故有猪苓汤方治，导水邪而清血热。 今下利未止而见咳与呕之兼证，则为水湿内蕴，与阳明篇“小便不利”同。 渴、心烦不得眠，则为热在血分，与阳明篇“渴欲饮水”同（饮水为饮寒水）。况心烦不眠，尤为湿热留恋营分之显据，此所以宜猪苓汤。 猪苓汤方中，所以重用阿胶也。 九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。 学这一条，要和真武汤作比较。 为什么？ 因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。 如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现“小便不利”，出现了水证，这个就是猪苓汤证。 一个是阳虚，一个是阴虚； 一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。 “少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者”， 因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下发病。 热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。 因此，这个水热之邪随上、中、下的三焦变动而不拘。 猪苓汤证应该有“小便不利”，为什么张仲景不说小便不利？ 因为第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 已经讲了。 除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水滑的。 猪苓汤泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。 这叫育阴利水之法。 真武汤是祛寒镇水之法。 这两个方子要作对儿的。 少阴病讲阴阳水火，辨证之理在阴阳水火。 它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。 十、子恒注 “少阴病,下利”持续六七天,出现咳嗽、干呕、口渴、心烦、难以入眠等症状，是少阴阴虚有热，伴有水饮内停所致，主方选择猪苓汤。 少阴热化主要表现为阴虚阳亢，“下利”日久则阴伤更甚，若夹有水饮内停，水热互结，变证百出。 上焦肺阴不足、水饮犯肺均咳； 中焦水饮内停，胃气上逆则干呕，胃阴虚津不上承则口渴； 阴虚阳亢，虚火扰心则心烦、不能安眠，治疗应顾全育阴、利水两个方面，所以选择猪苓汤。 猪苓汤和真武汤均为少阴治水之方，前者育阴利水，后者温阳利水，有阴阳之别。 |
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