沈洪从肝脾论治失眠撷要

春nqlxmiudfcwh 2023-04-04 发布于广东

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沈洪教授是南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）主任医师，南京中医药大学教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，潜心中医临床研究及科研30余载，擅长脾胃病的辨治。笔者在随师侍诊时发现，罹患胃-食管反流病、慢性胃炎等功能性胃肠病患者常伴有入睡障碍或多梦易醒等失眠症状，且多伴焦虑、紧张等情绪。失眠，古称“不寐”，出自《难经·第四十六难》，《内经》中亦有“不得眠”“不得卧”“目不瞑”“少寐”等名称[1]；临床常以难以入睡或寐而易醒为主要特征。沈师认为由于时下人们的生活、工作压力因素，导致功能性胃肠病患者发病的频率及失眠、焦虑等伴随症状明显增多；从中医角度来说，情志失调，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃失和，胃不和则卧不安。因此，治疗着重点在于调肝健脾，现将沈师从肝脾论治失眠的临证经验介绍如下。

1肝郁-脾虚-痰湿-火热是引起不寐的重要因素

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不寐总病机源于阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴[2]。《景岳全书》云：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”不寐的病因大致可分为营阴不足和阳盛邪扰。五志过用，肝失疏泄，气机不畅，脾胃升降失常，肠腑壅滞，腑气壅实于下，清气不能上奉心神，心神失用导致不寐；脾胃为后天之本，气血生化乏源，肝不藏血，营阴亏虚，气血阴阳不相顺接而致不寐；五志化极，肝郁化火，耗灼营阴，脾胃失健，化生痰浊，痰火互结，上扰于心而致不寐；痰阻中焦，致清阳不升，浊阴不降，水火不济，心肾不交，则致不寐。

1.1肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃失和则卧不安

脾胃的运化功能，包含了人体对营养物质的消化、吸收、代谢。《素问·宝命全形论》云“土得木而达”[3]144，说明肝胆对脾胃的气机有着促进和协调的作用，脾胃运化功能正常与否，与肝的疏泄功能密切相关。《素问·逆调论》中记载：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也[3]182。”若肝失疏泄，影响脾胃运化，人体消化功能失常，肠道传导失司，宿食停滞，子病及母，神不安而不寐，且可并发腹痛、胃痛、便秘、胃痞等疾病。因此，沈师常以疏肝一法莞之，使气机升降有常，维持机体正常消化、吸收、代谢功能。

1.2肝不藏血，魂不归舍

沈师认为心理因素在不寐的发生、发展中起着非常重要的作用，肝体阴而用阳，不寐与肝的关系非常密切。《普济本事方·卷第一》记载“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬又离体也”。肝主藏血，可以养神安魂，魂乃神之变，魂发于心而受于肝，其活动“随神往来”，并以肝为居，以肝血为依托，故“肝藏血，血舍魂”。患者情志不畅，若因用药疏泄太过导致肝不藏血，则魂无所依，魂不归舍，发为不寐，故沈师临证治疗心肝血虚型失眠尤其注重养肝血、滋肝阴，常用远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉等。《沈氏尊生书·不寐》中有“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”。肝为将军之官，胆为决断之官，若胆虚气怯，决断无权，遇事则易受惊恐，引起心神不安而致不寐。针对此类患者，沈师常以养心镇肝法治之，常用龙骨、牡蛎、磁石等。

1.3脾胃不和，气血生化乏源

《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”《诸病源候论·脾胃》曰：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”沈师认为，脾胃衰弱为诱生百病的基础病机，脾胃受伤，运化失常，机体的消化吸收功能失健，气、血、津液生化乏源，营血亏虚，不能上奉于心而致不寐。故《下经》曰：“'胃不和则卧不安’，此之谓也。”《景岳全书·不寐》中指出“无邪而不寐者，必营血之不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。《灵枢·营卫生会》曰：“......营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”若脾胃功能正常，生化有源，才可充养心神，滋养心阴，使心有所主，神有所依，安然入睡。

1.4脾不健运，痰湿内生

脾胃运化失司，中焦枢机不利，气机升降失调，内生气滞、湿阻、痰浊、血瘀等，若痰湿中阻，则浊阴不降，清阳不升，水火不济，心肾不交，则致不寐。《素问·六微旨大论》[3]指出：“升降出入，无器不有。”脾胃为气机升降之枢纽，唯有调脾胃而使气机升降有序，气化有常，阴阳调和，使夜寐正常。《吴医汇讲》云：“盖脾主运化，其用在于健运。”沈师认为，脾贵运而不在补，益气当以健脾为先，治疗多以健脾和胃为主，常用党参、太子参、炒白术、山药、薏苡仁、白扁豆等甘平或微温之品以健运中气。

1.5肝旺脾虚，痰火内扰心神

《丹溪心法》言“肝郁日久，气有余便化火，火性主动，动则乱于神明，致惊悸不安，起卧不安”。五志化极，肝郁化火，耗灼营阴，阴虚火旺，水火不济，心神失养或肝失疏泄，宿食停滞，酿生痰热，中焦不畅或肝阳上亢，阴不制阳，阳不入阴而致不寐。此类脾虚肝旺型不寐，沈师常以清肝、平肝、健脾之法调之。

2调肝—健脾—化痰—清热是治疗不寐的重要治则

临床研究表明，罹患消化系统疾病的患者并发焦虑抑郁的可能性更高，失眠的频率也更频繁[4]。中医认为，情志失调，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃失和，化痰生湿，郁而化热，胃不和则卧不安。沈师临床治疗着重于调肝健脾，清热化痰，常选温胆汤、龙胆泻肝汤清肝泻肝，保和丸健脾消导，酸枣仁汤、黄连阿胶汤养肝滋阴，桂枝甘草龙骨牡蛎汤平肝等。

2.1疏肝健脾，消食和胃

《医学心悟》云：“有胃不和而卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之。”故脾胃运化失常，胃肠宿食积滞者多以保和丸消食和胃。保和丸从中焦入手，以消代补，以达开化源之门，消壅滞之功。方中山楂酸甘，能去肥甘厚腻之积滞；神曲甘而腐，腐胜焦，能化炮炙之腻；莱菔子辛苦下气，消米面之积；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃化痰；连翘辛苦泻火，消食积之郁火。沈师临证之时还常根据药物偏性及兼证，选用不同的消食药，或选取炒谷芽、炒麦芽等，且适当加用枳壳、厚朴等疏肝理气之品助脾胃运化，食积去则胃和，胃和则卧安。

2.2滋阴养肝，安神定志

伤寒论》第86条：“衄血[]，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能晌，不得眠。”血汗同源，亡汗则血失，肝不藏血，血不荣心，心神不安而失眠。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”张秉成《成方便读》：“夫肝藏魂，有相火内寄。烦自心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”肝血不足，烦躁不寐者用酸枣仁汤治之，方中以知母清心火，茯苓渗湿，<a href="https://www./yao<a name=" caichu'="">cai/chuanxiong/' target='_blank'>川芎入肝经，行气走血，酸枣仁敛耗散之魂。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”，可育阴清热、滋阴降火，取肝肾同源之义，肝不藏血，肾阴不足，阴虚火旺者可用之。若阳亢于上，可加用龙骨、磁石、牡蛎等，或选桂枝甘草龙骨牡蛎汤镇之。

2.3健脾益气，养血安神

归脾汤出自宋代严用和的《济生方》：“归脾汤，治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡......”此方治疗失眠宗在养血安神，脾胃为后天之本，气血生化之源；方中黄芪、党参、白术为甘温之品，补脾益气，气能生血，血脉充足则心有所养，神有所居；当归入心肝脾经，以心主血，以脾裹血，以肝藏血，与黄芪、党参同用，补益之功倍增；茯神健脾益气安神；方中酸枣仁、远志专功养心安神。

2.4健脾助运，化痰祛湿

参苓白术散，出自《太平惠民和剂局方》，临床常用于饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻等脾虚夹湿之证。二陈汤亦出自《太平惠民和剂局方》，因其方主药半夏、陈皮均以陈久者良而得名。中医认为，脾为生痰之源，脾虚则生痰，痰多则碍脾，治脾生痰之证，当注意升运脾气及疏肝理气。张介宾《景岳全书》中“木郁生风，本肝家之痰，而木强制土，能无涉乎脾乎?”就寓有此意。沈师常用参苓白术散合二陈汤加减治疗脾虚痰湿，内扰心神之不寐，此类患者多腹型肥胖，舌质淡胖苔薄白腻，且边有齿痕。方中人参、白术、茯苓补气健脾；山药、扁豆、莲肉补脾渗湿；砂仁醒脾；半夏、陈皮相辅相成，增强燥湿化痰之力，体现治痰先理气，气顺则痰消之意。

2.5泻肝清火，健脾化痰

《血证论·卧寐》所云：“肝经有痰，扰其魂而不寐者，温胆汤加枣仁治之。”使痰热消而神魂安。情志不畅，肝经郁火，脾胃受损，酿痰生热，痰热上扰心神而不寐，其机理为“胃不和则卧不安”，沈师用温胆汤以理气化痰，和胃利胆，虽方名温胆，实则以清为主，针对肝胆少阳之气郁而不升，致脾胃运化吸收失常而生痰湿，郁而化热，但郁热程度较轻。若郁热明显者，可加黄连、柴胡、黄芩等。以肝经火热或湿热为主者，可选用龙胆泻肝汤。

3调肝理脾法治疗失眠之常用药对

3.1酸枣仁配五味子

酸枣仁配伍五味子，既能敛阴生津，又能宁心安神。正如《本草纲目》所说“酸咸入肝而补肾，辛苦入心而补肺，甘入中宫益脾胃”，调理脏腑气血，平调阴阳，从而使运动的内环境达到平衡协调，恢复正常的睡眠规律。

3.2百合配乌药

百合甘凉濡润，滋脾养胃而生津，如《日华子本草》曰：“安心，定胆，益志，养五脏。”乌药辛开温通，行气开郁而止痛，如《药品化义》曰：“外解表而理肌，内宽中而顺气；开郁气，中恶腹痛，胸膈胀满，顿然可减。”沈师认为，百合配乌药，寒温相制，补泻兼施，阴阳相调，不仅可治疗肝胃不和兼挟郁热，或阴虚气滞导致胃痛腹胀日久迁延不愈者，还可使邪去寐安[5]。

4验案举隅

王某，女，34岁。2013年10月9日初诊。患者消瘦10余年，体重40kg左右，夜间时有上腹部隐痛，情绪变化病情易加重，夜寐易醒，多梦，无明显腹胀，无泛酸嗳气，食欲尚可，但进食辛辣饮食易腹泻，月经尚调，小便可。既往有“胃溃疡”病史。舌质淡红、苔薄白、中裂，脉细弦。辨证属心脾两虚，肝木失调。治拟养心补血，调肝健脾。予归脾汤加减。处方：生黄芪15g，太子参10g，茯神15g，炒白术10g，炒当归10g，酸枣仁30g，淮山药20g，枸杞子10g，陈皮10g，广木香10g，炒白芍10g，炙远志10g，炒柴胡6g，郁金10g，乌药10g，合欢花15g，香附10g，炒枳壳10g，炙甘草3g。14剂。常法煎服。

2013年10月23日复诊：上腹痛缓解，睡眠时间延长，但仍多梦，予前方加用五味子6g、百合10g、牡蛎15g（先煎）续服。

2013年11月8日三诊：诸症皆平，效不更方。

按：本案患者属脾胃虚弱，气血生化乏源，营血亏虚，不能营养周身组织器官，故形体偏瘦；不能上奉于心，心神失养而致不寐；肝木失调，横逆犯脾，故情绪变化影响病情轻重；肝失疏泄，脾失健运，水谷精微运化失常，故饮食辛辣易腹泻；舌质淡红、苔薄白、中裂、脉细弦均为心脾两虚，肝木失调之象。选用归脾汤以养心安神，补血健脾，并加用柴胡、香附、合欢花之品疏肝理气，促进脾胃运化，使气畅而痛缓，血盈而神安。方中选用酸枣仁能滋心肝之阴血，养心而安神，现代研究认为其能通过提高失眠大鼠下丘脑一氧化氮（NO）含量及一氧化氮合酶（NOS）活力而起到镇静催眠的作用[6]；临床常用远志治疗心肾不交引起的神志恍惚、失眠多梦、健忘惊悸等症，施琦渊[7]通过对其有效成分的分析发现远志中糖酯类成分具有抗抑郁作用。五味子合酸枣仁、百合合乌药可调理脏腑气血，平调阴阳；同时配伍陈皮、枳壳、木香等使补而不滞。全方共奏养心补血，调肝健脾之功，故收效满意。