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摘要 引言：累及气管和主干支气管的中央呼吸道肿瘤是导致呼吸道阻塞的常见原因，也是胸部疾病合并呼吸衰竭患者死亡的重要原因。硬质支气管镜检查是一种快速、安全、有效的方法。对于严重的支气管或气管梗阻和/或有腔内出血的肿瘤患者，由于远端气道控制不充分，硬质支气管镜检查较为困难。因此我们使用激光管作为一种新的机械通气技术来治疗严重的中央气道阻塞。 材料和方法：对2020年9月至2022年6月在南布列塔尼大学胸外科接受硬质支气管镜检查的46例重度呼吸道阻塞患者进行激光导管置入治疗。 结果：所有使用激光管行硬质支气管镜检查的患者，梗阻减轻50%以上，无低氧(饱和度<88%)，无高碳酸血症，无明显出血。 讨论：本研究结果表明，使用激光管行硬质支气管镜疏通是一种安全有效的治疗中央气道阻塞的技术。 结论：激光管的使用可以监测气体交换，从而控制低氧血症。由于在气管梗阻的远端或阻塞的对侧支气管处放置了反折袖套，激光管防止了血液在狭窄处下方的流动。激光管硬质支气管镜检查将在未来扩大其应用范围。 引言 中央呼吸道肿瘤累及气管和主干支气管，是引起呼吸道阻塞的常见原因，也是胸部疾病和呼吸衰竭患者死亡的重要原因。手术是可切除和局限性肿瘤患者的首选治疗方法，而放射治疗则用于不能手术的患者和手术不完全切除的患者。硬质支气管镜检查通常用于不能手术的癌症患者或那些有严重呼吸道阻塞的患者，方法是恢复塌陷的肺的通气，放置气管/支气管镜支架，以及切除肿瘤。硬质支气管镜清创是一种快速、安全、有效的方法，但对于严重的支气管或气管梗阻和/或腔内肿瘤出血的患者，由于远端气道控制不充分，硬质支气管镜检查较为困难。目前，最常用的机械通气方式有自主辅助通气法和高频喷射通气法。然而，我们已经使用激光管作为一种新的机械通气技术来治疗严重的中央气道阻塞。 材料和方法 这是一项观察性的单中心研究，其主要目的是证实在硬质支气管镜检查中使用激光管进行严重中央气道阻塞的治疗的有效性。从2020年9月至2022年6月，46例严重呼吸道阻塞患者在南布列塔尼大学胸外科接受了硬质支气管镜检查，并放置了激光管。激光管是一种气管导管，在使用激光手术时耐受。它是一种无菌一次性使用的管子，有两个袖口，一个在另一个里面，一个激光防护箔。它长17厘米，外径4 mm。它有一个固定的连接器。该管耐受波长在0.488~10.6范围内的AR激光、ND/YAG激光和CO2激光。试管的禁忌症是乳胶过敏。所有患者均接受全身麻醉。麻醉诱导前，喉镜检查时经声带局部雾化吸入利多卡因(2%~4%)。患者使用球囊面罩进行氧合，氧流量为15 L/min，氧气浓度为100%，这样患者可以在插管前保持适当的饱和度约5分钟。所有患者均静脉麻醉，咪达唑仑10 mg静注，异丙酚3 mg/kg/h静注，芬太尼0.2 mg/kg/h静注，罗库溴铵0.15 mg/kg用于神经肌肉阻滞。对气管狭窄患者，先用置于狭窄下方的气管内激光管插管并套住，然后将8,5 mm硬质支气管镜置于气管近端，平行于激光管(图1)置于阻塞上方，直观控制肿瘤的清除操作。对于有支气管性阻塞的患者，在直视内窥镜的控制下，将激光管放置在右或左支气管处，并放置反折袖套。游离支气管镜插管后，8.5 mm硬质支气管镜可置入阻塞的主支气管处，确保良好的通气管理，避免对侧支气管处的血液积聚。激光管远端定位于右主支气管处，便于观察解剖(图2)。相反，将激光管远端定位到左主支气管会很困难(图3)；通过将硬质支气管镜插入右支气管处并将激光管滑入左支气管处，可以使用硬质支气管镜更容易地进行引导；或者可以在光纤支气管镜下引导。当支气管或气管再通完成后，积聚在激光管和气管或对侧支气管之间的血液和分泌物被吸入阻塞的一侧。直视下取出硬质支气管镜。在手术结束时，激光管放置在距气管隆突约2厘米的位置，以便有足够的通气。静脉注射舒更葡糖钠2 mg/kg用于（麻醉后）唤醒，然后放空激光管的袖管，当患者自主呼吸时，拔除激光管。 数据分析 在我们的研究中，我们比较了两组患者的CO2值和饱和度，第一组包括46例使用激光管行硬质支气管镜检查的患者，第二组包括39例未使用激光管的患者。硬质支气管镜检查中，激光支气管组的SpO2为92 ± 2.07，二氧化碳分压为42 ± 1.56，而无激光管组的SpO2为83 ± 2.97，二氧化碳分压为83 ± 2.97。用Pearson相关检验评估第一组和第二组CO2值与饱和度的相关性。P值<0.001被认为具有统计学意义。使用MedCalc统计软件(version 12.3; Broekstraat 52, Mariakerke, Belgium)进行分析。 结果 这是一项观察性回顾性单中心研究，其主要目的是证实在硬质支气管镜检查中使用激光管对严重中央气道阻塞进行通气的有效性。对2020年9月至2022年6月期间在南布列塔尼大学胸外科治疗的85名有严重气道狭窄的患者(51名男性；34名女性平均年龄61)进行了硬质支气管镜检查。46名患者接受了放置激光管。纳入标准包括中央气道(主支气管、气管)有肿瘤且存在严重呼吸困难或呼吸窘迫的患者。排除标准包括存在明显外源性压迫症状的患者。所有患者都进行了高分辨率胸部计算机断层扫描(CT)以定位肿瘤部位，并进行麻醉前评估和常规血液检查，包括凝血功能、血细胞计数、血清电解质、肝肾功能检查和动脉血气分析。呼吸困难（程度）根据医学研究委员会的分级标准从0到4进行分级。管腔梗阻的分级为:1级< 50%，2级:50%至74%，3级:75%至89%，4级:90%至100%。组织病理学检查结果为:腺癌19例(42%)；腺鳞癌13例(28%)；鳞状细胞癌14例(30%)。肿瘤的侧面为:气管13个(28%)，右主支气管5个(11%)，左主支气管7个(15%)，左上支气管6个(13%)，右上支气管9个(20%)，中支气管1个(2%)，右下支气管5个(11%)(表1)。 硬质支气管镜检查时，激光管组的SpO2为92 ± 2.07，CO2分压为42 ± 1.56，而非激光管组的SpO2为83 ± 2.97，CO2分压为83 ± 2.97(表2)。 第一组和第二组的CO2值与饱和度之间的相关性采用Pearson相关检验，P<0.001。因此，激光管的使用降低了进入术后重症监护（室）的风险。无并发症(喉部、口咽部、气管-支气管穿孔和声带损伤)。本研究结果提示，硬质支气管镜下激光管腔内疏通术是一种安全有效的治疗中央气道阻塞的方法。 讨论 硬质支气管镜检查可作为气管和主支气管严重阻塞患者的姑息性治疗。它可以通过支架置入、激光消融和其他技术缓解许多患有危及生命的呼吸道阻塞的患者的症状。硬质支气管镜检查是全身麻醉期间的常规检查，因为呼吸道插入装置需要肌肉松弛，并且需要进行呼吸控制。在一些患者中，由于气道狭窄、阻塞和内窥镜器械的影响，（维持）呼吸和氧合具有挑战性。准确的呼吸监测对良好的预后至关重要。硬质支气管镜检查中的激光导管能够更好的应对狭窄气道，主要用于因肿瘤导致官腔（通气）空间严重缩小的严重支气管和气管阻塞患者。在硬质支气管镜检查中，自主辅助通气法和高频喷射吸入法是最常见的两种通气法。对于有严重呼吸道阻塞的患者，自主辅助通气并不总是可行的，而HFJV是这类患者可选的机械通气方法。因为有气体排出障碍的可能，HFJV可以导致气压伤和高碳酸血症。Puma等人使用了Fantoni经喉气管切开包中提供的气管导管，以更好地控制下呼吸道狭窄和更安全的麻醉管理。我们使用了激光管，由于有激光保护膜，它可以抵抗AR激光、ND/YAG激光和CO2激光。尽管激光管的直径很小，但由于其双袖管可以放置在气管和支气管水平，它确保了足够的通气量。使用激光管可以监测气体交换，控制低氧血症(动脉饱和度 <90%)和高碳酸血症，这两种症状都是呼吸机功能障碍的迹象。激光管的插入，由于在气管阻塞远端和对侧支气管处与阻塞的支气管处有两个袖管，防止了血液从阻塞下方涌出。这种梗阻可能危及生命，需要立即治疗，以避免严重的缺氧或死亡。因此，硬质支气管镜专门用作工作通道。所有使用激光管行硬质支气管镜检查的患者，梗阻减轻50%以上，无缺氧(饱和度 <88%)，无高碳酸血症，无明显出血，无重症监护入院。因此，激光管的使用降低了进入术后重症监护的风险。对于麻醉学专家和胸科医生来说，硬质支气管镜检查仍然是一项“通气挑战”，因为外科手术的本质与麻醉师为病人排气的通道相同(图4(A)、(B))。对气管或支气管阻塞患者的良好处理包括解剖学和技术知识，快速决策过程，以及胸科医生和有经验的麻醉师之间的理解。 结论 硬质支气管镜联合机械支气管镜是姑息性治疗肿瘤性呼吸道阻塞的一种有效且安全的方法。硬质支气管镜检查的麻醉是具有挑战性的，因为接受这一手术的患者患有严重的呼吸系统疾病，并有不同程度的呼吸困难或呼吸窘迫。在硬质支气管镜检查中，麻醉师和胸外科医生必须处理呼吸道管理和维持患者的氧气水平。介入性支气管镜检查正在迅速发展，麻醉师需要更新相关技术。胸外科医生的操作通常也不能逃离并发症。胸外科医生必须不断更新呼吸道控制和气管插管呼吸学知识。麻醉通道的建立是治疗中心气道阻塞的一个特别重点。因此，麻醉师和外科医生之间的共鸣和沟通是一项关键原则。在激光管的诱导和定位过程中，外科医生必须配备所有必要的手术设备。使用激光管可以监测气体交换，从而控制低氧血症(动脉饱和度 <90%)和高碳酸血症，这两种症状都是呼吸机功能障碍的迹象。激光管的插入，由于在气管狭窄远端和对侧支气管处与阻塞的支气管处有双袖管，防止了血液在狭窄处下方的泛滥。激光管硬质支气管镜检查将在未来扩大其应用范围，随着辅助检查方法的改进，它将变得更加重要，并将越来越有效。 局限性 这项研究是初步研究，需要进一步的案例来证实我们的数据。 翻译及审校：孙佳靖+李雨阳      END  |
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