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我国的社会医疗保险有三大目录，分别是基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，这三大目录就是我国医保政策执行和报销的最基本的准则。而在医保三大目录中，医保药品目录和诊疗项目目录又分为“甲类”和“乙类”。但“甲类”“乙类”到底什么意思，其所对应的药品和诊疗项目的报销范围又有什么不同呢？ 医保药品目录中标注的“甲类”“乙类”是何意 针对此问题，市医疗保障局的工作人员表示，近年来，特别是通过此次新冠疫情，人们越发重视医疗保障了。我国的社会医疗保险三大目录，是我国医保政策执行和报销的最基本准则。当然，这三大目录并不是一成不变的，它们是随着社会的发展和人民群众生活水平的日益提高而调整提高的。比如说2019年年底，国家医保局通过谈判准入，在医保目录中增加了128个药品。当时，引发了众人关注，也博得百姓的一致叫好。 生活中，人们说的最多也最为关注的，当属基本医疗保险药品目录。它是医疗、工商、生育保险支付药品费用的政策依据和标准，是在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。 纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药品是指全国基本统一的，临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，是能够保证临床治疗基本需要的药物。这类药品的费用纳入“基本医疗保险基金”给付范围，并按照《基本医疗保险的给付标准》支付费用。参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。而乙类药品目录也是由国家制定的，是指可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担一定比例的（各地规定不同）药品费用，其余部分列入医疗保险基金支付范围。已经标注个人负担比例的，先由个人按标注的比例负担，其余部分列入医疗保险基金支付范围。各省市可以自行调整，调整不能超过国家制定的15%。一般来说，乙类药物的自付比例在10%-30%之间。 不在“甲类”“乙类”药品目录以内的药品，就是“目录外”的，而目录外的就是自费（俗称“丙类”）的药品了。当然，随着医保政策的不断完善、社会福利的不断进步，每年都会有一些自费类的药品调整到甲类、乙类当中来，还有新品药品的陆续上市，进入到自费类中来。2020年1月1日，我国实行了2020版的《医保药品目录》。这次目录的调整，主要有以下3点变化：1. 纳入了更多好药。新版医保目录的药品数量达到2535种。这次调整调出了150种旧药（主要包括已注销批准文号、使用不合理以及过时的药品），新增了148种好药，这些更多是救命的好药，包括癌症及罕见病等重疾用药、慢性病像糖尿病等慢性用药。如此一来，目录内就包括了更多药效更好的药，特定大病的报销范围就变得更广了，老百姓的医疗支出压力就自然减轻了很多。2. 让药价更加便宜。这次国家通过谈判，让医药公司降价，将128 种抗癌药纳入医保目录，且比以前便宜了不少，最高能便宜70%，最低也便宜了近40%。以治疗结直肠癌的爱必妥为例，从每瓶4232元降到1295元，已经是全球最低价了；治疗肺癌的奥希替尼经谈判后，价格也大幅降低71%。“天价抗癌药”纳入医保后，确实让患者减轻了很大压力，相信以后还会有更多好药进入医保。3. 提高了报销比例。这次的新版医保目录，将74种乙类药，全部调整为甲类，比如：小儿清热感冒片、双黄连口服液、强力枇杷露，这就意味着吃这些药，原来是要自付10-30%的，而现在能100%报销了。因此，总的来说，这次目录调整对老百姓来说是一件大好事。 虽然自费类药品有可能会调整到医保目录内，但以下自费类的药品，至少目前是明确排除在“基本医疗保险基金“给付范围之外的，包括：主要起营养滋补作用的药品、部分可以入药的动物及动物脏器、部分可以入药的干果水果、用中药和中药饮片泡制的各类酒制剂、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂、除了急救和抢救使用以外的血液制品和蛋白类制品等。 诊疗项目目录中标注的“甲类”“乙类”又是什么意思 所谓诊疗项目目录，是指医院救治时所使用的临床治疗、检查等项目，比如治疗费、检查费、手术费等。一般来说，基本医疗保险诊疗项目，应该符合以下三个标准：一、临床治疗必须的、安全有效的、费用适宜的；二、需要由物价部门来制定相关的收费标准；三、需要在定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围之内。 诊疗项目亦分为“甲类项目”和“乙类项目”。“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。“乙类目录”的诊疗项目是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。“乙类目录”中的部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定。同样，甲类项目全额纳入报销范围，而乙类项目需要个人先行负担部分费用，其余费用纳入报销范围。 此外，诊疗项目又分为全额统筹项目，即全部纳入统筹支付；部分统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，比如有些省市，CT检查费用，个人要先负担20%，剩余费用再纳入统筹金支付范围；范围外项目，完全要个人自付。诊疗项目目录跟药品目录一个道理，也不是一成不变的，肯定也会向着越来越有利于老百姓的方向调整。现在是“范围外”的，有可能会调到“部分统筹范围”，现在是“部分统筹”的，也有可能未来会调整到“全额统筹”范围内。 目前，在范围外项目中，以下项目是明确排除在“基本医疗保险基金”给付范围之外的，比如说：“挂号费”项目下面的计算机预约挂号费、初诊建病例费、病例手册费用；“体检费”项目下面的影像、化验及特殊检查费用；“床位费”项目下面的一次性用品费用；“护理费”项目下面的“药物、特殊消耗材料费用、特殊仪器费用”项目；“监护费”项目下面的监护仪器费用；“急救费”项目下面的化验、特殊检查、治疗、药物、输血费用等。 我国的社会医疗保险是“最基础”的医疗保障 除了上述两大目录，第三大目录是“医疗服务设施目录”，指的是治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。医疗服务设施费用的保险所涵盖的具体内容，由定点医院提供，主要包括住院床位费、门急诊留观床位费。不同的省市有不同的支付范围。范围以内的，按照标准予以报销；超过标准的自付。目前明确“基本医疗保险基金”不予支付的医疗服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费、其他特需生活服务费用等。 我国的医保三大目录，各司其职，清晰明确。虽然目前看来并非完美，但它却是“最基础”的医疗保障，并具有强制性、互助性、社会性和福利性，它是我们医疗保障的地基，更是商业保险产品设计和责任赔付的基础。我国的医保不仅可以带病投保，即便投保前得了病，哪怕是癌症，也可以投保；还可以连续续保，只要每年按时交钱，就可以一辈子保下去；并且长期有效，职工医保缴满一定年限，比如30年，就可以终身享受医保待遇，这是任何一个商业保险产品都绝对做不到的。因此，不管是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，还是新型农村合作医疗保险，都强烈建议大家缴纳医保。 |
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