|
脑转移发生率 根据《肺癌脑转移中国治疗指南（2021 年版）》，我国20%～65% 的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。其中，约30%的非小细胞肺癌会在治疗过程中发生脑转移，对应肺腺癌、鳞癌和大细胞癌的风险分别为11%，6%和12%，若是携带了EGFR突变，则脑转风险可提高至48%~50%。小细胞肺癌也是几乎一半患者在诊疗中会发生脑转移。
图 1 肺癌脑转移的发生率 脑转移的症状 因肿瘤转移的位置不同，可能会引起各式各样不同的症状，不过共同的症状因为颅内压升高而导致的头痛，以及剧烈头痛时常伴随喷射状呕吐。 其它特异性的症状大致可分为精神状态的异常改变、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症、视野受损等方面，具体的表现以及对应部位请参考下图。脑实质转移更为常见，脑膜转移较少见但是预后相对会差。 最关键的是患者对身体的异常保持警觉，不要因为症状轻微而忽视掉，导致延误检查和治疗。
图 2 各类脑转移的临床表现 需要做哪些检查确诊 如果怀疑有脑转移，应尽快去医院做详细检查。MRI（头颅磁共振成像）和CT（头颅计算机断层扫描）都能对早期脑转移做出明确诊断。 尤其推荐MRI检查，它是颅内肿瘤诊断的金标准，能够提供高质量的肿瘤影像，对微小病灶、水肿和脑膜瘤都比CT检查更为敏感。但若患者对MRI检查有禁忌表现，则采用CT检查。PET-CT（正电子发射计算机断层扫描）可以辅助增加MRI和CT检出率，有助于肿瘤的定性诊断，但一般不单独使用。 如果MRI显示脑膜转移，建议进行腰椎穿刺收集脑脊液做细胞学检查和基因检测，这样就可以从细胞病理学上确定有无肿瘤细胞，该标本还可用于后续的基因检测，也可以配合血清肿瘤标志物检查。
图 3 脑转移的诊断方法 脑转移的治疗方案 脑转移的患者通常属于晚期体能较差者，所以对于手术、放疗、化疗、靶向治疗等治疗手段需要更加科学、谨慎的选择，总体原则是要将局部治疗和全身治疗合理结合。
图 4肺癌脑转移的治疗原则2021版 局部治疗：手术、放疗 对于非小细胞肺癌脑转移患者，根据转移瘤位置、数目、大小、是否有危及生命的急性症状等综合判断，部分有机会进行手术切除。但对于脑转移时多为多发性的小细胞肺癌患者，则不进行手术。 由于颅内肿瘤难以完整切除的特性，单纯手术切除后极易复发，所以NSCLC患者术后和SCLC患者都需进行全脑放疗（WBRT）或立体定向放疗（SRT），或者两者结合。 立体定向放疗SRT的优点是可以大剂量精确的针对病灶，对正常脑组织的伤害小，副作用小，但对于弥漫性和脑膜转移优势不明显。全脑放疗WBRT是治疗多发脑转移（≥4个）的标准手段，它的优点是范围广，可以放射到所有灶点，但缺点也很明显，使用时的剂量受限制，导致难以根治病灶，不能有效控制患者病情，还会造成脑部神经认知功能损伤。近年来随着研究发现SRT对多发脑转移瘤越来越大的治疗潜力，再结合迅速发展的内科治疗手段，WBRT通常留作最后的挽救手段，没办法的办法。 全身治疗：化疗、靶向、免疫 药物全身治疗是肺癌脑转移治疗的重要手段，科学选择适合的药物对于延迟脑转移进展也有帮助。 1.化疗 通常在顺铂或卡铂的基础上，联合第三代细胞毒类药物如吉西他滨、长春瑞滨、培美曲塞、多西他赛、紫杉醇/白蛋白结合紫杉醇等，它们在疗效增加的同时对正常细胞的毒副作用也大为减少，可给脑转移患者带来生存获益。对于脑膜转移的NSCLC患者，还可采用鞘内注射的方式进行化疗。 2.靶向治疗 携带EGFR突变的患者是幸运的，可以有很多靶向药供选择，但也可以说不幸，因为这部分患者有更高的比例48%~50%会发生脑转移。因此药物良好的透脑性十分重要，研究表明第三代EGFR透过血脑屏障的能力会强于一/二代，比如奥希替尼的血脑屏障透过率超过50%，而一代厄洛替尼为2.8%-5.1%，吉非替尼仅为1.1%-1.4%。 三代EGFR中，奥希替尼一线治疗NSCLC脑转移的中位无进展生存期PFS可达到19.1个月，阿美替尼的中位PFS达到10.8个月，伏美替尼的PFS还需继续观察，不过它的颅内客观缓解率ORR和颅内疾病控制率DCR都与奥希替尼、阿美替尼相当。 对于ALK融合突变的患者，二代阿来替尼能比一代克唑替尼更好的控制脑转移病灶，阿来替尼一线治疗NSCLC脑转患者可以实现颅内ORR 81%，颅内缓解持续时间DOR 为17.3个月。 还有更多的详细数据汇总在下图中，大家可以保存查看。 3.免疫治疗 PD-1/L1抑制剂是没有基因突变脑转移患者的可选项，但因为免疫治疗的前瞻性临床研究均排除了脑转移患者，所以目前数据多为回顾性分析。纳武利尤单抗单药二线及以后治疗脑转移患者的颅内PFS为2.2-3.9个月，中位OS 7.5-14.8个月。帕博利珠单抗联合培美曲塞 铂类的治疗可实现脑转移患者的OS达到19.2个月。 当然，除了以上针对脑部肿瘤的治疗，也需要对症治疗来迅速缓解头痛、呕吐等症，可以使用甘露醇、甘油果糖减低颅内压，地塞米松减轻脑水肿，或是抗癫痫药等，这里就不再赘述。
图 5 肺癌脑转移内科治疗的方案和疗效 脑转移能预防吗？ 尽管按照治疗指南合理治疗后，肺癌脑转移发生的时间已经比早年间推迟了许多，尤其对于局限期SCLC患者，进行预防性颅脑照射（PCI）可以降低颅内转移的概率。但总体来说，目前的医学还是没有很好的手段去防止脑转移发生。尽早做MRI排查以及2-3个月一次，甚至频率更高的定期随访是预防的重要手段。发生脑转移会导致患者的生活质量急速下降，NSCLC和SCLC脑转移患者的中位OS分别只有7.0个月和4.9个月。 希望所有肺癌患者能在科学的治疗下，脑转移来的越晚越好！ |
|
|
