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唐承薇 教授
引证本文 唐承薇 . 重视肝脏血管性疾病的防治[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1289-1291. DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20221202-00589. 摘 要 门静脉高压，作为一种常见而复杂的肝血管疾病，是肝硬化失代偿诸多急性事件及向多器官功能衰竭发展的重要病理生理环节。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是降低门静脉高压的最有效措施，早期TIPS对于肝功维护、减少并发症、改善患者生活质量及生存时间具有积极意义。肝硬化患者门静脉血栓（PVT）风险较普通人群提高1 000倍，肝血窦阻塞综合征（HSOS）临床病程凶险，死亡风险大，抗凝及TIPS是治疗PVT及HSOS的主要方法。为肝移植创新的磁吻合血管技术，显著缩短了无肝期，术后患者肝功能恢复良好。 原发性肝脏血管疾病的特征是血液或淋巴管的改变，不包括肝实质或胆道疾病继发的血管改变。但临床实践中，原发和继发于肝实质或胆道疾病的肝脏血管性疾病常合并发生。肝实质的病变为血管病变提供了结构基础，血液的高凝状态为血管病变的发生提供了高风险因素，如此构成了常见而复杂的肝血管临床问题。 门静脉供应肝脏 70%的血液，也是胃肠、胆胰脾等脏器血液回流至体循环的必经之通路，其阻塞的后果将严重降低消化系统的整体功能。门静脉与体循环之间的严重失衡，动脉血容量不足；门静脉高压促进肠道细菌移位 、多种病原相关分子（pathogen-associated molecular patterns，PAMP）如脂多糖（lipopolysaccharide， LPS）等循门静脉进入体内 ，与组织损伤中产生的危险相关的分子（danger-associated molecular patterns， DAMP）如NLRP-3等，共同加重全身炎症反应。循环中升高的促炎因子、活性氧及活性氮水平可舒张动脉，使有效循环血容量不足，促进慢性多器官功能障碍。门静脉高压、门静脉血流感染及系统炎症，可导致消化道曲张静脉出血、难治性腹水及感染。当这些急性事件叠加于慢性多器官功能障碍时，患者死亡风险明显增加。 非肝硬化、非恶性肿瘤的普通人群门静脉血栓（portal vein thrombosis， PVT）的患病率约为0.7/105 ~1/105 ，但是肝硬化患者 PVT患病率可以高达 30%，较普通人群增加了1 000倍。本专栏中国消化及介入专家关于经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）的共识意见［1］及PVT专家笔谈［2］都认为，临床医师在控制肝硬化PVT的局部及危险因素等诸多方面可以有所作为，避免PVT的发生。由于肝硬化，肝内阻力增加，自然分流道等因素降低血流速度，改变这一主要病理生理环节的有效方法当属及时行TIPS。PVT的发生还与门静脉属支的创伤、炎症及感染有关。脾切除术是传统治疗门静脉高压的常用手术，旨在提升血小板、限制对门静脉系统输送大量血流。肝脏对骨髓血小板生成具有重要调节作用，慢性肝病血小板减少并不增加出血风险，脾切除、部分脾动脉栓塞术后脾门静脉血栓发生率高。因此，对于肝硬化门静脉高压患者，脾切除术、部分脾动脉栓塞术目前已渐淡出临床。食管胃底静脉曲张（esophagogastric varices， EGV）内镜治疗对于出血后的及时止血十分必要，但术后应常规进行肝增强磁共振成像（CT）及血管显像，了解门静脉属支的全貌，如有不全阻塞PVT，应及时抗凝治疗或TIPS分流。然而，目前临床上这个环节常被忽略，没有及时检出早期不全阻塞 PVT，错过介入治疗 PVT 良机，EGV出血二级预防最终难以获得成功。此外，反复多次硬化剂治疗与静脉曲张套扎术后，EGV出血二级预防目标虽然可以达到，但门静脉高压并未因此缓解，PVT的局部结构因素及风险因素依旧存在，应通过肝增强CT及血管显像随访门静脉属支，早期检出PVT，及时治疗。肝硬化患者肠道微生态不同于健康人群，肠黏膜屏障功能减弱，门静脉菌血症风险增高，这不仅是EGV出血、也是PVT发生的重要风险因素。口服肠道吸收的抗生素，可减轻门静脉属支的感染及炎症，有助于预防 EGV 出血和PVT。抗凝是PVT的一线治疗方法，由于这些患者常有 EGV 及血小板减少，抗凝常有顾虑。抗凝对急性PVT意义重大，应在确诊时即开始抗凝，但对慢性PVT作用有限。TIPS或门静脉支架置入是治疗慢性PVT的有效方法。肝外门静脉完全阻塞的后果是门静脉海绵样变，这将使得介入手术更加困难。 门静脉血液入肝后，逐级分支，与肝动脉末支汇合形成肝血窦。肝血窦内皮细胞有窗孔，细胞间有缝隙，血窦内血液因此顺利进入Diss间隙，滋养肝细胞，肝血窦内皮细胞是肝细胞的守门者。循环中多种药物入肝后，首先与肝血窦内皮细胞作用。造血干细胞移植（hematopoietic cell transplantation，HCT）前使用的环磷酰胺、白消安等化疗药物、中草药中如土三七等含有吡咯生物碱的植物以及移植排斥反应对肝血窦内皮细胞具有毒性和免疫损伤作用 ，导致的肝血窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）也是一种肝脏血管性疾病，组织病理以肝窦内皮细胞、肝小静脉及小叶间静脉内皮受损为其特征，临床表现为腹胀、肝脏肿大触痛、腹水、黄疸及肝衰竭，临床经过凶险，死亡风险大。HSOS平时多为散发病例，HCT时，HSOS发生率可高达20%，多与潜在肝病、服用雌激素等有关。肝血窦扩张及中央静脉周边肝细胞缺失是HSOS的两大组织病理学特征，中央静脉、肝小静脉闭塞常发生在严重肝血窦扩张情形下，汇管区及门静脉通常不受累。由于很多临床医师对肝血管性疾病认识不足，HSOS 在临床上常被误诊，本栏目系统介绍了HSOS的诊治［3］ ，当患者有明确的HCT及土三七服用史，可为临床诊断提供重要线索。当患者没有这些经历时，HSOS的临床表现与布-加综合征的三支肝静脉阻塞难以鉴别，介入方式肝静脉造影可以帮助鉴别，确定诊断。HSOS伴有明显门静脉高压时，TIPS 治疗效果确切 。但三支肝静脉阻塞的布-加综合征则需行直接肝内门体静脉分流术（direct intrahepatic portosystemic shunt，DIPS）。本栏目特此专门选择1例介入术前拟诊为HSOS，肝静脉造影后确诊为布-加综合征三支肝静脉阻塞型的病例，以飨读者［4］。 肝移植是终末期肝病的重要治疗方法之一，血管吻合是肝移植的关键技术［5］ 。无肝期时间超过100 min是移植物功能障碍的独立预测因素，植入时间每增加10 min类似肝脏冷缺血时间增加1 h，对肝移植术最终效果不利；热缺血时间显著增加肝癌肝移植术后肿瘤复发率。随着缝合线及针材质改进、缝合方式的多样化发展，缝合技术已达到其天花板。西安交通大学第一附属医院肝胆外科运用他们擅长的磁外科技术，在肝移植中创新性建立磁吻合血管技术，通过基础向临床的转化医学研究，该新技术血管重建时间明显缩短至手工缝合时间的1/5，吻合难度显著降低，吻合效果好，显著缩短了无肝期，最短无肝期时间为9 min 50 s，创造了新的世界纪录，术后患者肝功能恢复良好。在建立磁吻合血管技术基础上，磁辅助-水凝胶粘接、腹腔镜磁吻合快速肝移植等新技术、新材料的延伸，给这项创新手术带来勃勃生机，体现了“医”为灵魂、 “工”为脊梁的医工融合魅力。中国现代化进程，推动了综合性大学医工广泛、有机结合，在这个跨界的研究平台，校内医、教、研融为一体，成果走出校门，接受企业的挑选，经历商海沉浮，最终推动医疗技术革命性进步。 肝脏血管性疾病种类甚多，从多方面影响肝脏功能，既往关注度较低。如果消化、肝病内外科同道能像心血管同行关注冠脉那样对肝脏血管疾病及与消化道疾病间的相互关联给予更多的重视，可能有利于更新诊治理念，提高专业水平，创新治疗技术，使更多患者获益。 参考文献 [1] 中华医学会消化病学分会微创介入协作组. 经颈静脉肝内 门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识[J].中华肝脏病 杂志, 2022, 30(12):1349-1364. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113- 20221109-00553. [2] 杨博, 杨长青 . 门静脉血栓形成基础与临床诊治探索[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1292-1297. DOI: 10.3760/ cma.j.cn501113-20221102-00534. [3] 柯子良, 刘玉兰. 肝窦阻塞综合征研究进展[J].中华肝脏病 杂志, 2022, 30(12): 1298-1303. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113- 20221110-00556. [4] 杨文娟, 吴浩, 唐承薇 . 肝内血管病变伴慢加急性肝衰竭 1 例[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1375-1378. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221201-00587. [5] 王善佩, 李艳, 吕毅.磁吻合血管快速重建辅助肝移植从设 想到临床实践[J].中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1304-1308. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221027-00522. |
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