|
□中国科学技术大学附属第一医院党委书记 刘连新 医保处处长 操乐勤 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）始建于1898年，是一所省级大型三级甲等综合医院。2019年，安徽省合肥市被确定为首批DRG（疾病诊断相关分组）付费国家试点城市。随着DRG改革快速推进，医院在运营管理方面也开展了大量探索和创新，不断将DRG各项指标运用于医院精细化管理全过程。 创新管理模式 针对DRG付费管理，传统的医保管理方式已经无法满足改革需要。为此，医院将DRG付费管理定位为“一把手”工程，成立了以党委书记、院长为组长的领导小组，以及分管副院长为组长的工作小组，并建立了医院—职能部门—科室三级管理网络。 医院构建了职能部门协作网络，成立了由多个职能部门组成的专项推进管理小组，明确了各部门职责。管理小组每月开展基于DRG付费的药品、医用耗材使用合理性评价，并建立了基于DRG付费的临床路径。 各部门协作制定了院内规章制度，明确了日常培训、定期考核、成本费用管控、收费管理、诊疗行为规范、医疗质量管理、临床路径管理、病案质量控制、奖惩落实等工作任务。医院每季度召开党委书记、院长参加的运营分析会，相关职能部门汇报工作进展、存在的问题及下一步工作计划。医院还建立了临床DRG付费管理网络，由科主任担任组长，专职管理员负责具体工作。 助力成本核算 对医院来说，DRG支付制度改革的核心任务之一是对医疗成本进行合理管控，而DRG本身也是医院成本管理的有力工具。实施DRG改革以来，我院将DRG指标运用于医院成本核算领域，并积极运用其结果。 成本数据在院内应用，一方面可服务于医院战略布局，如学科发展、院区学科规划、重点发展的病种等重要决策；另一方面可为医院日常运营管理，如临床路径制定、成本管控、绩效管理、医保管理等提供依据，同时，为临床开展业务提供具体指导。 成本数据在院外应用，主要是为医保、财政部门决策提供数据支撑，如，为医保管理部门DRG病组支付标准核定提供成本数据，为政府对公立医院提供财政补偿提供依据等。 此外，运用DRG指标实现医院成本核算精细化管理，也是实现医院可持续发展的重要举措。例如，我们通过将医院间的DRG数据进行横向对比，不断找差距补短板，以保持竞争力，促进医院高质量发展。 优化病种结构 住院病种结构是公立医院技术能力与功能定位的重要标志。积极收治疑难危重患者，既是公立医院高质量发展的要求，也是医保DRG管理的重要导向。 开展DRG改革以来，我院通过召开运营分析会、行政例会等会议，分析医院各学科（专科）综合能力，基于病例收治数量、CMI（病例组合指数）、平均住院日、住院次均费用等指标，结合国家级、省级重点学科设置，明确医院重点支持的学科，并在床位分配上予以倾斜。 我院还通过多种途径，对科室病种收治结构进行引导。医院运用四象限分析法，按照技术难度、成本控制能力等维度，精准识别科室优势病种、弱势病种，引导科室调整收治结构，鼓励科室开展高难度、高风险的技术项目。 规划学科建设 为满足医保支付方式改革的各项要求，我院持续完善各院区学科规划布局，并根据医院“十四五”规划，坚持人、财、物、信息、管理“五个统一”原则，坚持效益、效率、效能“三个提升”原则，整合资源、分类投入、统筹安排，充分发挥一体化管理优势和多院区差异化发展战略，形成各院区特色鲜明、方向各异、良性竞争的发展态势，分批稳步推进学科规划布局的优化调整。 调整过程中，医院将DRG的各项核心指标，包括CMI、效率指标等数据作为学科评估指标，分层设置学科发展目标，分类配置资源支持学科发展，加快推进学科建设与发展。医院构建了“3（创新团队）+6（优势学科）+9（特色学科）+N（支撑学科、特需学科、新兴学科）”的整体发展布局，形成优势学科与支撑学科交叉融合、传统学科与新兴学科协同发展的学科建设生态及与之相应的评估体系；优先发展疑难复杂特色技术，对学科进行分类分层考核和管理，帮助提升学科内涵。 融入绩效考核 医保考核管理是院内医保精细化管理的重要抓手。我院通过医保考核管理，结合医保运行指标，进一步完善院内医保管理制度，在保证医保基金安全和医院发展的同时，促进临床学科发展。 我院医保考核管理主要有以下几个特点： 综合与专项考核相结合 根据不同医保制度类型的管理要求和医保政策重点，结合院内学科建设办公室的绩效考核办法，医院医保处按照国家三级公立医院绩效考核对医院功能定位的要求，将CMI引入院内考核。同时，院内增加了对DRG付费管理的专项考核，实现了综合与专项考核相结合。 设置DRG付费专项考核 为进一步推进我院DRG付费管理工作，提高医院运营效率，2021年8月，医院医保处制定《中国科大附一院疾病诊断相关分组（DRG）付费（含单病种付费）专项奖惩办法》。根据该办法，医院多部门依据DRG指标开展联合管控，规范诊疗行为，并按月进行考核。 科学优化考核指标 医院在医保考核中，通过CMI对均次费用进行校正，将效率引入考核指标，最终各项考核指标以标准化形式呈现。这就避免了科室因CMI提高导致次均费用上升，而在考核中被扣分的情况，提高了考核指标设置的合理性，使考核更具说服力。 |
|
|
