某三甲医院实施DRG的管理策略与实践

[摘要]

围绕DRG的实施,案例医院形成管理MDT策略,从组建团队、广泛开展理论宣教、提升病案首页质量、搭建DRG信息系统、落实DRG管理院科两级责任制等方面综合施策,在优化病种结构,开展医疗质量监管和评价等多个方面开展了DRG应用。实践后,医院疑难危重救治能力进一步提升,进一步落实了三级公立医院功能定位,实现了质量提升和效率提高。

疾病诊断相关分组(DRG)是一种病例组合分类方案,即以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据,并结合病例的个体特征如年龄、并发症和伴随病,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组。DRG既能用于支付管理,也能用于质量管理,从本质上讲,是一套医疗管理的工具。

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DRG实施的相关背景

DRG作为医疗服务领域相对科学、客观的管理工具之一,近年来国家层面相继出台了一系列的政策文件以推进DRG的应用。2016年,国家卫生计生委发布的《医疗质量管理办法》中指出,医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,DRG作为重要质量管理工具之一,被写入该办法。2019年,国家四部委联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,探索建立DRG付费体系。2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中纳入了DRG相关的指标*目前,随着医改的不断深入,医疗机构要破除思想桎梏,不断开拓思路,紧随国家政策,积极寻求转型之路,DRG的应用将有效引导医院改变传统偏重数量增长模式转向以质量安全和精细化管理效率模式。

案例医院作为江苏省内集医教研为一体的大型综合性三级甲等医院,为进一步落实功能定位,推动高质量发展,于2016年主动率先在省内医院开展了DRG应用,以期科学客观评价医院医疗服务能力,通过多维度分析,了解医院运行情况,明晰优势和短板,促进医院学科发展,为人民群众提供优质高效的医疗服务,为省内医院推行DRG积累工作方法和实践经验。

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推进DRG工作的运行管理重点

2.1组建DRG管理的MDT团队

案例医院在实施DRG之初就意识到DRG是一项需多部门合力推进的系统性、持续性工程。因此,成立了DRG工作领导小组,由院长担任组长,在院长的领导下,由质量管理办公室牵头,医务处、医保办、信息中心、财务处、临床科室等多部门共同参与DRG专项工作,各部门各司其职、通力合作,有序推进DRG数据采集、首页质控、理论宣教、评价分析等各项工作。

2.2广泛开展DRG理论宣教

DRG推行初期,临床科室普遍对DRG缺乏认识,不知道DRG是什么,为什么要开展,为此医院通过多种形式持续开展DRG知识宣教,先后邀请了多位专家来院授课,安排核心团队去DRG先行区域的医院学习DRG管理,逐一至各临床科室开展理论宣教,提升了科室对DRG相关概念、分组理念、评价指标等的认知度,积极引导科室转变管理理念、模式,更加注重质量、成本、效率,主动适应新形势、新要求。

2.3提升病案首页质量,为DRG分组提供高质量基础数据

首先是保证编码质量。建立了院内编码团队,对疑难复杂病案与临床及时沟通,确保编码正确体现诊疗过程。利用信息手段,完善编码质量审核,并形成针对问题构建审核条件的常态机制。其次是提高临床填写质量。组建病案首页质控员队伍,院科两级定期开展首页填写质量抽查、反馈,集中培训、专题培训等多种渠道开展首页填写宣教。再次是确保病案首页信息传得准。协同信息部门,打通院内信息系统间壁垒,通过医院运营管理决策(BI)平台整合信息系统数据,确保首页上传无差错。

2.4DRG信息系统提升DRG管理效能

为满足医院管理与科室管理的需求,多部门参与探索,建立了院内DRG分析系统(分组器:CN-DRGs)。该系统具有及时获取DRG数据、与院内运营管理决策(BI)系统无缝整合、分级授权、核心DRG指标查看、不同维度、不同时间角度查看、灵活制作图形与统计、操作人员可自定义报表的维度和内容等功能和特点。DRG强调基于大样本数据的测算,因此于DRG院内分析系统中引入了外部数据,使评价更科学、更多维度。

2.5落实DRG管理院科两级责任制

在院级层面,每月、每季度在院内知识平台上公布DRG核心指标情况,利用院周会进行DRG数据通报,为科室质量持续改进提供DRG数据参考。将DRG指标纳入科主任责任制考核、职称聘任考核等,促进科室DRG指标总体向好。在科室层面,以问题为导向,召开重点科室DRG分析与改进会,围绕有CMI值低、时间消耗指数高、低风险组死亡病例等不同问题,确定病种的优化、缩短重点病组平均住院日、提升科室病案首页质量等不同改进方向。提升临床科室的质量管理意识与能力,提高临床一线医师DRG管理的参与度,将DRG管理与科室质量与安全管理(QC)小组工作相结合,设立DRG专项管理人员,科室针对反馈的DRG指标认真分析,查找原因,进行整改,使DRG的管理真正做到PDCA不断改进、不断提高。

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多方面开展DRG应用,助推医院精细化管理

3.1优化病种结构,提升医疗服务能力

剖析全院DRG组权重分布及结构情况,明确优势病组,如大血管手术、开颅、脊柱手术等。通过“CMI-总权重”四象限图开展学科间评价,明晰优势和短板,根据学科现状进行分类施策,开展资源的调配。深入临床一线,共同讨论、剖析各科室CMI值变化情况,梳理科室重点高权重、低权重DRG组分布情况及其对应的主要病种或手术,帮助科室明确应优先收治的病组,鼓励、引导专科调整病种结构,提高高权重病组比例,控制低权重病组比例,夯实核心技术、发展特色技术,逐步提升病种难度、手术难度,将资源导向疑难重症,真正体现三级甲等医院收治急危重症和疑难复杂疾病的功能定位,发挥优质医疗资源的合理利用。

3.2把低风险组死亡作为医疗质量监管重点,保障医疗安全

医院开展低风险组死亡病例个案管理,对发生的低风险组死亡病例进行统计、通报,指导科室低风险组死亡病例的分析思路,从主要诊断及主要手术操作选择是否正确、是否存在诊断及手术操作信息漏填、是否存在离院方式填写错误、诊疗计划制定是否得力、手术适应症选择是否合适、术中是否存在问题、术后治疗与护理是否存在不周来全面分析可能存在问题。将低风险组死亡纳入科主任责任制考核,促进科室医疗质量和诊疗规范的进一步提升。

3.3多层面、多角度、多维度开展医疗质量评价

DRG能较好地保持病例组合临床同质和资源同质,提升了不同评价对象间医疗服务产出的可比性,是一种相对客观的医疗服务评价方法。从全院、科室、病区、医师多层面,横向、纵向、同比、环比多角度,能力、效率、安全多维度开展了不同对象间医疗服务产出的评价,通过DRG对病例的科学分组以及医疗数据的量化来科学客观评价。探索了基于DRG指标的医疗质量综合评价方法研究,发现组合评价较单一综合评价方法更全面、公正。

3.4加强成本管控,提升运营效率

广义的医疗质量还包括费用的合理和较高的效率,基于核心DRG病组对各学科的平均住院日、住院费用进行精准评价,结合时间消耗指数高或费用消耗指数高同时病例数较多明确各科室应重点关注的DRG组及其对应的主要手术或病种情况。针对每个高费用消耗指数的DRG组,可以进一步挖掘药品费用、材料费用等分项费用情况,明确费用差异。DRG指标作为结果性数据,只有好的过程质量才可能有好的结果质量。因此在通过DRG分析发现问题的同时,我们也加强过程质量的管理,落实各专项质量管理,通过完善临床路径、规范临床药物使用、医用耗材管控、单病种管理、规范手术开台时间等各专项质量管理,进一步规范医疗行为,进行费用管控,提升效率。

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DRG管理成效

通过在学科建设、质量与安全评价等多个方面开展DRG的精细化管理,推动了医院管理的规范化、科学化,进一步落实了三级公立医院的功能定位,实现了质量提升和效率提高。

4.1疑难危重救治能力进一步提升,CMI值保持较高水平

据国家卫生健康委员会三级公立医院绩效考核反馈的2019年度数据情况,全国CMI中位数为0.93,我院CMI为1.40,位列全国第7,较2018年进步1位,在学科建设与医院功能定位方面的绩效表现位于全国前列。

4.2病案首页质量持续提升

江苏省卫生健康委员会医疗服务综合监管平台上我院2017-2020年住院病案首页数据合格率逐年上升,分别为87.4%、92.4%、92.4%、94.2%。

4.3出院患者四级手术人次提升

2020年医院住院手术7.7余万人次,较2019年同比上升3.93%,其中出院患者四级手术比例较高,2019年、2020年分别为39.54%、41.14%。

4.4医疗安全在合理水平

国家卫生健康委员会三级公立医院绩效考核反馈的我院低风险组死亡率2018年、2019年分别为0.01%,均达到国家低风险组死亡率小于等于0.04%的满分值标准。

4.5医疗效率进一步提高

院内DRG系统中,我院时间消耗指数2019年为0.94,2020年为0.92,均小于1,费用消耗指数2020年为1.08较2019年1.06有所下降,接近于1。在CMI值较高的水平下,平均住院日和住院次均费用增幅呈下降趋势。

4.6住院患者满意度水平较高

国家卫生健康委员会三级公立医院绩效考核反馈的我院住院患者满意度2018年、2019年分别为95.89分、97.02分,均达到住院患者满意度大于等于90的国家满分值标准。

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讨论

案例医院率先在省内医院内主动开展了DRG应用,为医疗机构实施DRG提供了借鉴经验和方法。

一是通过DRG开展医院、科室、病区、医师医疗服务绩效评价,改变传统只考虑到医疗的“量”不考虑医疗的“质”的评价方法。

二是适合的质量工具和方法是医疗质量与安全持续改进的助推器的。按照PDCA环工具持续改进的理念,落实院科两级责任制,以问题为导向,使DRG的管理做到PDCA不断改进、不断提高。

三是DRG管理要有抓手,明确DRG相关考核标准,使DRG评价具有合理的依据。

四是在完善院内编码质量审核、首页数据上传、科室DRG数据获取等各个方面和环节均注重利用信息化手段实现管理目的,结合医院和区域DRG发展实际,建立院内的DRG信息系统。

五是紧紧围绕“要给患者带来益处”的理念开展DRG实践,以患者为中心,将DRG管理和各专项质量管理相结合,将结果管理和过程管理相结合,全面提升医疗服务能力。

总之,DRG是一个有效的医疗管理工具,但需各医院结合自身情况以及区域实施情况加以探索分析,合理使用。DRG数据的深入挖掘与应用有待随着区域DRG政策进展以及外部标杆数据的开放度进一步探索。

原文:某三甲医院实施DRG的管理策略与实践,陈园园,薛缪群,唐健,孙蓉蓉,2021;本平台仅做学习交流用途,不代表本平台观点。