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DRG/DIP付费体制的改革已经对医疗机构的发展的模式或多或少都已经产生了一些影响，从单纯的扩大规模到效率的提升，这是医院必须要转变的思维。医院规模扩张型的时代已经结束，现在强调的是质量效益，强调精细化管理，提倡优质医疗资源的扩张，保证优质医疗资源的平等可期。  针对绝大多数的医疗机构如何把握付费改革中的弯道超车的机会，可以从两个层面考虑，第一就是针对的是医院加强内在的管理，第二加强医院效率的提升，这对于相当一部分医院来说，也是医院存在的挑战。谈到挑战， 我们需要先明确几个概念，DRG 也好，DIP也好，它对医院的评价，如我们前面连载讲到的，取决于几个关键的指标。包括主要疾病分类（MDC），疾病诊断相关分组（DRGs组数）、病例组合指数（CMI）、 相对权重（RW）。在不同的DRG 和DIP 中都会有这些的评价的体系。那我们再来一一聊一下。 首先讲主要疾病诊断分类（MDC），它体现的是什么？是医疗机构学科发展的均衡性。如果综合医院的学科发展均衡性好，收治的病例应该是涵盖所常见MDC组，诊治这些病例的技术难度能达到中等以上的水平。 第二个是疾病诊断相关分组，组数越多，说明医院收治疾病覆盖的病种越广泛，三甲医院的综合服务诊疗能力就越强，三甲医院至少覆盖500组以上，才能说该医院学科均衡。 第三个就是我们病例组合指数（CMI），反映的是医院提供医疗服务的整体技术难度，如果收治病例的技术难度大，资源消耗多的病例比较多，CMI 值就大，反之 CMI 值就小。以前说我们医院收重病人很专业，我是我地区医院的龙头老大，我收的都是疑难病人，那怎么比呢？现在就能用 CMI 比了，同样是心内科，你的规模大了，但你都是在输液，而我这里主要是以药物溶栓和心血管介入为主，结果明显就不一样了。又比如说外科，有的做阑尾炎，有的做胃切除，而有的是做胰腺的手术，肿瘤手术的占比很高。很明显，做胰腺的手术，肿瘤手术的占比高的更加能体现技术能力。 第四个是相对权重RW值，每个DRGs组赋予一个相对权重RW值，反应疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。分析权重值较大的病例所占总分析病例的比例，代表了医院疑难病例的治疗能力。在 DRG 的评价中，可以考虑一下， RW 相对权重在小于 2 区间，你的医院占比多少？2 到 5 区间占比多少？5 到 10 区间占比多少？大于 10 区间，又占比多少？这个系数越高，就说明你所在医院站在了金字塔的顶端。权重较大的病例所占的总分值比例代表了医院对疑难病例的治疗水平。医院无论是去申报重点专科，还是医疗中心，都需要重点关注这些指标。  在不同的省份，通过 DRG 的组数，CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低中风险死亡率这五个关键的维度，可以很好对区域内的医疗机构进行综合的宏观评比。根据中位数，来评估医疗机构在哪个方面是领先的，也可以看看在这些方面你做的怎么样？通过标杆医院的对照，对比差距，看看自己医院所处的位置。同样，中观来看，DRG 也给了医院量化的手段，医院能够看清某个专科在区域内的位置在哪儿，和做的好的医院，好的专科相比，差距在哪儿？比如这家医疗机构 DRG 组数是696，最高是743组，这是在某个地区的。虽然优于 97% 的同行，但是离最好的还是有差距。CMI指数 1.08 是在区域的平均值以上，优于辖区88% 的同行。但是对于最好的 1.37 还是很有差距，这就相当于给了医院量化评估的要求。 在量化评估的同时，对于医院学科建设也带来了很大的挑战，在2021 年国家临床重点专科建设能力规划中，它的评价遴选的指标体系包括：专科建设与服务情况、住院患者医疗服务能力、服务效率、质量安全。都是要用数据来说话，你说你医院做得好，但你的CMI值非常低，你的四级手术占比非常低，微创手术占比非常低，你怎么能说你做得好呢？而且你的中低风险组死亡率还非常高，你怎么说明你的质量安全呢？客观的指标就是给了一个比较评价的抓手，医疗机构必须要紧紧跟着卫生行政部门给的评价指标，有抓手了，就有对比了。通过对比的数据来找差距，找不足。  针对这些不足和挑战，医院就需要用管理的方法，例如用 PDCA 的方法，对标优秀，持续改进，这也是医院学科建设中的挑战。同时也包括关键领域技术的创新，包括新技术、新项目、新的要求等。这些新技术新要求从哪里来？其实CMI 值中所反映的，就是需要我们提升水平的关键的新技术。这一要求其实也体现在内部的绩效考核中，RBRVS 以工作量为绩效。例如做一台阑尾炎和做一台心脏搭桥手术，能够获得的点值是不一样的。DRG/DIP给了医院一个很好评估的手段，通过这一手段，内部绩效就客观了，平等了，就可以通过用客观数据对医院内部进行绩效管理。以日均住院患者管理工作负担为例进行说明，既往说住院负担，是说每个职业医师每天管几个病人，其实这样是不科学的，因为不同科室医生管的病人难度是不一样的。ICU 的重症病人可能每个医生能管上两个就不错了。而康复科的医生每天每人管十几个病人也会轻轻松松，所以如果按照这样的去算，就不平等了，会产生很多问题。但是有CMI作为评估系数后， ICU 的这个病例组合指数肯定是远远大于康复科的。不仅如此，通过病例组合指数，还可以进一步看到每张开放床位的年均的平均权重。每个执业医师日均平均工作负担。从过去的绝对工作量变成了相对的工作量，人均工作量变成了平均的权重。这样一来，就可以在医生之间进行比较。同理，也可以是医院之间进行比较，可以体现了医生的真实付出。 因此，通过费用时间效率的指标，病例组合指数等指标，就可以用来客观地做好医院的各项考核，特别是绩效考核。产生的效果是多劳多得，优劳多得，这也符合公立医院绩效考核指标体系的导向，也符合公立院高质量发展的要求。以往医院往往是使用传统的绩效方式来评估，例如通过门诊量、出院人数、平均住院日、三四级手术例数，患者满意度等维度对5 个医生进行12345评比排序， 有了 DRG 之后，就会通过总权重、时间费用消耗指数等等来进行评估，最后排序可就变成了54132，这就是DRG/DIP新的支付体系里面更加的客观，更加量化和更加的公平的体现。  所以说 DRG付费是价值医疗的转变，对于医院的发展而言，是要想办法如何使医院、医保、患者通过费用和质量的平衡达到三方共赢。就目前而言，按疾病诊断相关分组打包确定付费标准是不可逆的大趋势。在这种大趋势之下，药品、耗材、检查成为医疗中的成本，药品耗材的零加成，很显然已经成为医院的成本了，检查也是如此。我们知道，在医政管理中，反复强调医院要加强合理用药管理，加强耗材的管理，加强合理检查的管理。国家强调了很多，也出台很多政策，包括带量采购，医保谈判等等，干预药品耗材成本的下降。那医院如何去管控成本呢？还是要通过经济的杠杆，国家出台了超支不补，结余留用的政策导向，促使医生护士的劳动转化为切实的医院利益，这就倒逼医院需要建立全过程的成本管控意识。 举个简单的例子， ID50这个手术 ，A 科室和 B 科室，在成本管控中，药品和耗材相差极大，为什么会这样？在既往按项目付费的条件下，药品、耗材只要满足合理，没有滥用就可以了，医保不会处罚。即便产生纠纷，只要医院符合标准，符合规范，不会因为药品耗材而去判医院医疗有过失。但是现在 A 科室和 B 科室它的费用差了一倍。我们深入看看 A 科室和 B 科室它的耗材和药品用哪儿了？A 科室高，它药品中包含了抗生素和辅助用药， B 科室只有手术用药。A 科室用的对不对？合不合理？B 科室用的对不对？合不合理？是否按照说明书使用？费用差了这么多，差在哪里？为什么出现这样的偏差？考量是什么？这就是成本意识。在DRG/DIP付费下，在总费用控制的标准下，会审视的哪些是不该用的，哪些是可用可不用的，哪些是必须用的，哪些是雪中送炭的，哪些是锦上添花的，今后在临床中临床医生就必须建立这种成本思维。 医院在高质量发展的过程中，是需要既要有里子，还要有面子。里子决定生存，面子决定发展。优秀的标杆医院往往是要名有名，要利有利。通过管理产生效益，通过优势学科产生效益，在各类评审评价过程中，各项数据都是遥遥领先。那在DRG/DIP付费过程中，怎么来挣得面子和里子呢？ 在回答这个问题之前，我们先思考一下，权重变化带来了什么影响？权重越高，收益越高，里子就有了。权重越高，说明技术含量越高，面子一样也有了。但我们可以看到，如果当治疗方式选错的话就会进入到错误的分组，很可能里子面子都没了。从DRG分组的逻辑看定价的规律，我们知道，在同一个 MDC下，外科组权重大于操作组，大于内科组权重，在同一个 ADRG里 ，有严重的并发症的权重大于伴随合并症的，大于没有合并症的。 来看一个病例：脑梗入院伴随多个基础疾病静脉溶栓治疗，在没有开始 DRG/DIP支付的时候， 对于血栓溶解药的注射和输注这个操作很多不写，反正在医嘱中有，都是按照项目付费，大家关注的是医嘱。那现DRG/DIP 关注的是什么？关注的是你的手术是否操作了，如果血栓溶解药的输注和注射操作加进去之后，就从原来的脑缺陷疾病伴合并症的内科组就变成了脑血管型疾病溶栓治疗操作组，权重值由 0.93 变成了2.0，这就是一个现实的例子，权重高了，我们的里子就有了。医院再去上报数据的时候，会问医院的急诊脑卒中的溶栓治疗的例数有多少？如果你不填急性脑梗死，报了很多，结果无法统计，一年一个也没溶，那这个时候你就无法进行脑卒中基地建设数据的质量汇报，因为大家知道在手术操作中，对于脑血管疾病的介入操作治疗大家都填，但是血栓治疗你没填，最后导致面子也没了，里子也没了。 说到底，还是要从医院发展的层面进行思维的转变，大家可以想一想，在DIP付费中，费用分值被直线拉升的往往是一些尖端的技术。例如在医疗机构中做纤支镜检查的二级医疗机构很多都能做，做超声支气管镜检查的，很多三级医疗机构都能做。但是在超声支气管镜检查数下进行肺活组织检查的三级医疗机构就不是全部了，都是一些顶尖的或这些专科发展比较好。这就给了医疗机构提出了一个要求，你要发展什么？往哪个方向发展？是尽量在医院的定位之下，发展同级别医院干不了的，发展尖端技术，发展优势学科。  同时，在DIP的评价体系中，我们还需要了解什么是 DIP分值？什么是病种分值结构？什么是DIP数量？ 什么是DIP结构？什么是 CCI 指数？疾病严重程度、肿瘤严重程度？次要诊断病种年龄特征、病种违规行为监测、费用超低超高病例、区域点数法总额预算、异常费用调教、监管考评等，那在这些要求里。首先要保证的是什么？保证的是主诊、次诊主要的手术操作，其他诊断手术操作要真实完整客观，要反映真实的诊疗过程。要准确，编码要准确，上传要准确。同时首页的信息和病例中的信息，要去关注违规行为的监控。你的诊断在病例中要有佐证，检查检验结果和诊断要对你为什么给病人诊断该疾病提供诊断的依据，如果没有可能就会通过违规判定你是编码高套。 因此，要想在DRG/DIP支付之下制定医院发展的战略，除了了解以上内容之外，还需要了解医院所在辖区内点值法总额预算的底层逻辑。实际上总额预算就是告诉你这一年你医院所在辖区内的住院病人总额这个蛋糕已经预先的给你画出来。对于辖区内的医疗机构，你如何去提高你的盈余，无非就两个方面，第一，把你的蛋糕过去占30%，现在要扩大份额，争取占到40%。第二，让你医院的病种都盈利，越多越好。对于医院来说，应该更关注的是效率的提高，而不是规模的扩张。如果说每一家医院都想着规模的扩张，就意味着通货膨胀，因为总共辖区医保就这么多的预算。基于上一年度我的点值是 1 万，医保总额给了辖区内的一个亿的住院费用，相当于一个点值是 1 万块钱。如果今年医保的总预算还是一个亿，那我想多挣钱，我就得把这个点值多挣对吧？那在辖区内，一家医院点值增长了50%，另外一家医院也增长了50%。到最后一年算下来，区域内的总点值到一万五了，那辖区医保的总数还是一个亿，那此时我一个点值还是 1 万吗？这个时候这个点值就贬值了50%。所以说只有效率的提升，我们医疗机构的里子会越来越好。从过去的多劳多得，变成现在的优劳多得了！ 对于临床和医技科室，想要绩效更好。个人认为当下主要有两个战略，一个生产效率提升战略。第二个是业务增长战略。生产效率提升战略大家都很清楚。主要是控制科室成本，提高使用率，降本增效，把所有成本因素，如药品耗材检查尽可能的压缩。例如针对按某个病种，它付费标准是15,000，我科室治这个病，过去花 15,000 ，付费15,000我不挣钱，那么我 14,000 能不能拿下？ 13,000 能不能拿下 ？甚至12,000 能不能拿下？怎么才能拿下，那你就得控制科室的成本，精细化管理，只有成本控制了，你才能提高的收入。  那从业务增长的战略我们能看到的机会又是什么呢？例如说有一些特殊的手术检查，我们医院目前还做不了，但是因为它的点值高，想要实现业务增长就需要去开发新技术新项目，具备重病人收治的能力，开拓创新领域。通过这些，能够看到了医院业务的增长。当然了，在这个过程中，住院日、医疗质量、并发症发生率，院感发生率还得进行精细化管理，我们能看到美国 DRG病组里发生院感，保险公司是不给支付的，需要医院承担。 所以对于医院来说，术前准备的如何、术中的无菌操作如何，术后康复管理如何？对成本控制都非常关键。如果术后感染了，使用抗生素，二次手术，这些都是成本。过去医院按项目付费，DRG时代，还按项目付费的模式操作，你要考虑科室和医院能不能承担突然扩大了的成本，显然是不能。这个时候你就要去考虑如何进行质量的提升，术前你怎么做好评估？术中你怎么更好地做好手术质量，术后如何做好更好的术后的康复，这就是医院需要考虑的，也符合医疗技术能力提升的要求，这也是前面提到的医疗机构、医保和患者三方共赢的一个基础。 现在的医生，从过去的单纯做治疗业务到前段时间的要懂法律，DRG时代，还得当一个精算师，你得看病种成本、资源的消耗，因为成本已经成为医生绩效中不可缺少的一部分。什么是床日成本？什么是项目成本？什么是手术成本？什么是药物成本？过去国家卫健委一直在强调降低平均住院日，但坦白讲，过去医院和医生真的有这个动力吗？这并不是一个自发的动力。通过 DRG和 DIP的杠杆，医生也好，临床科室也好，基于绩效的考核，对于降低住院日动力的底层逻辑就发生了变化。只有这个时候，科室就会想病人多住一天院，我得多花多少钱，相当于我少收入了多少钱。平均住院日，从术前等床日、诊断治疗日就需要去降，主动的去降平均住院日的项目成本。 国家卫生主管部门以前一直在讲合理用药、合理使用耗材，合理检查，合理用药国家出了重点监控的药品目录，对于耗材，国家也有重点监控的高质耗材，医疗机构也在做评价，但是有用吗？还是存在很多的根本的问题没有解决。拿检查来说，以前一直说检查对于医院还是有利润的，但是在DRG的项目成本里头，医生如果加进去了不合理的检查，那么对于你整个盈余产生的是决定性的因素。所以当底层逻辑发生变化的时候，我们就需要重新审视我们的固有行为，就要明确什么检查是必要的，哪些是根据要求做的，哪些是不必要做，必须心中有本明确的帐。 手术中会涉及到使用很多耗材，耗材使用的合理性评价更难。那医院就要更新清楚什么是合理使用耗材。首先是必须要用，第二是选择经济适用的高质耗材。当然，先进的高质耗材自然也有它独特的好处，有它的技术合理和先进之处。但是在 DRG/DIP付费中，如何对耗材去做一个分析，这个需要临床医生去综合评估，在保证手术疗效的基础上，如何的使用到耗材，才能保证病种的盈利，要把这个经济的指标加进去综合考量。 药品同样是这样，同样的化学名的药品价格不一样，那么该用便宜的？还是该用贵的呢？这个时候就需要有一个药物经济学的价值观来进行综合的评价。例如说抗感染用一个抗菌药物，进口原研的要贵，仿制品要便宜，虽然都是一类的药物，但在效果上多多少少都会有些差异。进口原研的虽贵一些，但是它效果好，3天能控制住感染，仿制品便宜，但疗效可能差 10 倍，3天控制不了 ，7 天控制不了，住院了 14 天才控制住。因此，对于药品的选择，不能单单看药品本身的价格，还要对于使用不同药品产生的这些综合的费用进行评估。在合理用药中通过 DRG付费、 DIP付费，让临床医生更加关注疗效的价值，疗效的经济合理性。同时也要考量质量与安全目标，医院要求成本一定要下降。并不是说医生不想，是必须要有一个可接受的范围。在 DIP 付费中，一定要把并发症的发生率降到最低。为什么？因为有成本，这样成本不再是按项目付费了，是按总额付费，从以前被动的提升质量与安全，变成现在临床一线的医护人员主动地干预，主动地去避免我们的日常可能会出现的各种问题。  所以说在DRG/DIP付费中，医院的管理，医院科室的发展方向，首先要去了解盈亏的情况，哪些是盈利的，哪些是亏损的，亏损的我们应该怎么去办？是流程有问题，还是治疗方案有问题，流程有问题就需要进行梳理和优化，方法不对就给它升级换代，面子里子都要通过医院科学定位来让整个的诊疗的方案、治疗的水平实现提升。同时，在这个定位中也要去看行业标杆，标杆对照后，增效挖潜，这是医院应该去关注的事。不要说我们科室怎么老亏损，就觉得这个费用太低DRG干不成。建议可以先看看标杆医院，看看人家干成了没有？人家有没有好的方法？人家怎么就盈利了？人家怎么就能干呢？需要通过对标寻找费用差距，住院时间差异大的，通过标杆对比，要改善我们自己的管理，改善流程，这些是在医院发展中能够看到的差距。通过标杆对照，然后再反过来看看我们所在的医院的成本构成分析，还有哪些可压缩空间？费用高的怎么办？然后再进行成本效益分析，寻找最优的临床路径去管控，形成自己医院新的流程。只有这样，我们才能在DRG付费的这一波改革浪潮中，激流勇进，抓住机遇，弯道超车，实现医院和科室的高质量发展。 |
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