医保智能监控，让基金监管更科学、更精准

“医保智能场景监控系统的安装使用，有效预防了违法违规行为的发生，节省了大量医保基金。我队在此表示衷心的感谢。”2023年3月15日，徐州市医疗保障局收到到丰县挂职工作队的来函，申请增设医保智能场景监控系统设备。据统计，该系统在丰县实现了基层医疗机构全覆盖后，次月发生住院数据与同期相比次均费用下降800余元，平均床日减少3天，节约基金约40余万元。

医保智能场景监控系统为治理科学化提供了条件和契机

创新是医保信息化建设链上最繁琐、也是最有价值的一环，充分利用好信息技术与大数据是建立医保基金监管长效机制、提高监管效率的重要突破口，因此必须 借助信息化的技术手段，突出人工智能、大数据的应用，促进医保监管走向智能化、精准化、科学化。针对体检式入院、诱导参保人无指征住院、冒名住院、虚构医疗服务等违规违法顽疾，徐州医保应用医保智能场景监控系统，采用入院人像建模、日常任务下发、远程抽查三结合的方式，进行全量全时的监管，覆盖整个住院环节的事前、事中过程。

广覆盖、全流程、全方位，落实常态化医保基金监管机制

实现全流程监控。智能监控由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，实现事前、事中、事后全流程覆盖。通过智能场景监控系统，促使医疗机构增强自律自控，主动优化出入院标准把握、诊疗行为、治疗收费等医疗行为。一是动态记录定点医疗机构医疗服务行为和参保人员就医行为，推行医保监管事前提醒与控制；二是实时监控医疗服务、医疗费用的真实性，推动医保监管事中管控；三是筛查疑点数据，提供精准线索，开展线上、线下相结合的靶向监管。基于事前提示、事中预警和事后追溯的全过程监管模式，高效精准地对就医环节、结算环节进行监控和管理，提升基金监管的效率。

实现全方位监控。徐州市结合多类型的智能终端，以及医疗信息化服务+监管的方式，逐渐对血液透析、门诊慢特病购药、门诊统筹购药、康复理疗等开展综合性监管，有效防范虚开项目、项目高套、挂床住院、冒名购药、敛卡空刷等欺诈骗保行为的发生，同时结合智能预警分析、智能视频取证、线上远程稽核等，打造从违规线索检出到调查取证到稽核处理的一站式闭环监控。

监管有效，持续发挥智能监控效能，守护医保基金安全

近年来，徐州市医保局坚持以“零容忍”的坚决态度严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保基金常态化监管工作，建立长效监管机制，努力让基金监管网扎得更密更牢。

2022年，徐州市医保局对2565家定点医药机构的监督检查实现了六个“全覆盖”。共处理违法违规机构2269家，暂停医保服务44家，解除医保服务协议85家，行政处罚37家，信用认定一般失信44家，移交司法机关11家，移交纪检153家。累计处理违规个人256人，暂停医疗费用联网结算20人，行政罚款63人，信用认定一般失信60人，移交司法机关46人，移交纪检5人。累计查处金额共计1.96亿元（其中基金本金1.74亿元，违约金0.21亿元，行政罚款147.34万元）。兑现举报奖励0.84万元，公开曝光案件327件。

下一步，徐州市医保局将以党的二十大精神为统领，紧盯国家、省医保局 2023 年基金监管重点工作目标，巩固“不敢骗的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，压实医保基金监管责任，立足于补短板、堵漏洞、抓亮点，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，切实守护医保基金安全。

原标题：徐州医保：科学精准防控，全面构建常态长效基金监管体系

作者 | 黄广振、李岿 徐州市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险