地方案例丨DRG付费“线上 线下”监管模式的探讨

2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。眉山市自2018年开始探索DRG付费方式改革工作，截至2020年底，实现一级及以上定点医疗机构住院按DRG付费全覆盖清算和二级及以上医疗机构月预付。

一、建设背景

DRG监管考核是对DRG试点医疗机构的医疗服务行为、DRG实施的过程和结果进行的监督和管理，是确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付的重要手段。眉山市医保局在近三年DRG付费改革的实际工作中发现，医疗机构在适应了DRG付费规则后，为了获得更多的医疗补偿，衍生了新的医疗违规行为。传统按项目付费方式下医疗违规行为主要表现在虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等，DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高，医疗违规行为转变为分解住院、高编入组、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等（见表1）。以“高编入组”为例，病案首页填写的主要手术操作“00.8201,膝关节置换修复术，股骨成分伴胫骨（衬垫）置入”和实际施行手术“81.5400全部膝关节置换”不符合，通过高编入组多获得医保基金补偿21931.2元（见表2）。为促进DRG付费方式持续稳定运行，探索DRG付费下的日常监管成为眉山市医保局最重要的工作之一。

二、主要做法

在DRG支付模式下，医保部门需要以规范、完整的信息数据采集为基础，以指标体系为框架，以医学、医保监控规则筛查为切入点，以线下稽核为实践手段，最终实现医保DRG监管的闭环管理。与传统医保稽核相比，DRG付费下的稽核更强调精准性，日常巡查已经无法满足DRG监管，需要建立“线上 线下”相结合的靶向监管方式（见图1）。

1.构建线上智能监管体系

现阶段眉山市以DRG关键指标监控及医学、医保监管规则构建线上监管规则库。DRG关键指标监控包括病案首页/医疗保障基金结算清单指标和DRG监测指标两大类指标，涉及10个维度的监测体系，共有指标63条；医学、医保监管规则共有18条，主要涉及5类知识库：疾病知识库、手术知识库、药品知识库、麻醉知识库、收费项目知识库。DRG关键指标监控基于大数据信息挖掘，建立提醒、警示、预警三种提示形态的层进监管模式，从定点机构、医务人员、参保人员、医疗服务项目、时间等不同维度设计监控分析指标，针对不同指标设立参考阈值。医学、医保监管规则审核以病案首页/医疗保障基金结算清单为基础，以结算数据为依托构建双要素线上智能审核规则库，从患者基本信息、住院诊疗信息、医疗收费信息三个角度出发，对诊断及操作的真实性、住院医疗服务的合理性、医疗服务质量等开展校验（见表3）。线上监管体系审核检出疑似违规行为后，医保审核人员在线上对疑似违规病例进行初审判定，剔除假阳性病例（是指线上智能审核规则检出违规，经核查不存在违规行为的病例），为线下核查明确核查对象及核查要点，进一步缩小线下核查范围。

2.规范线下人工稽核流程

为指导审核监管人员规范化地开展工作，眉山市医保局编制了《眉山市基于DRG付费监管现场核查指导手册》（以下简称《指导手册》），内容包括医疗违规行为的定义、表现形式、线上监管规则、检查手段、线下稽核重点等。根据线上监管规则检出的疑似违规行为的差异，审核监管人员按照《指导手册》，有重点地进行线下核查，如疑似高编入组的病例应重点关注病程记录、医嘱、手术记录、医疗设备和病案首页填报信息的一致性等。

3.提高违规病例检出效率

眉山市DRG监管规则2021年4月开始内部测试，对210家实施DRG付费的医疗机构2021年1月—9月结算数据进行线上智能规则审核，检出疑似违规病例情况如下：2021年1月—5月，线上智能规则检出的疑似违规病例涉及医疗机构均在141家及以上。6月眉山市出台监管政策并对1月—4月内部测试出的医疗违规结果进行通报，医疗机构根据通报内容进行整改，当月涉及违规的医疗机构数量大幅减少至93家，截至2021年9月，违规医疗机构仅有39家。2021年1月—5月线上智能规则检出的违规病例月均为1338例，6月—9月涉及违规病例数量大幅减少，降幅达82.87%。在检出的5类疑似违规类型中，分解住院、转嫁费用、高编入组这3类检出的疑似违规病例最多，分别占64.95%、21.74%、11.52%（见表4）。

根据眉山市某月结算数据，线上智能规则共检出156家医疗机构1137份疑似违规病例（线上剔除假阳性病例后）。因为疑似违规病例数据量较大，逐一线下稽核操作困难，所以选择疑似违规病例多、违规案例典型的A医院（三级甲等综合医院）、B医院（二级甲等综合医院）两家医疗机构抽取部分疑似违规病例进行线下稽核。本次线下稽核随机抽查73例疑似违规病例，其中阳性病例（是指线上智能审核规则检出并经核查定性为违规的病例）为23例，阳性率为31.51%。A医院共抽查疑似违规病例32例，阳性病例为13例，阳性率40.63%。B医院共抽查疑似违规病例41例，阳性病例为10例，阳性率为24.39%（见表5）。

本次抽查的疑似违规病例中，假阳性病例共50例，在现场稽核过程中总结造成线上智能规则审核假阳性的原因，包括病案首页填写不规范、因疾病差异引起的患者病情发展需要、康复病例等，数量分别为17、11、10例（见表6）。通过“线上初审 线下终审”，眉山市对实施DRG的医疗机构监管更加精准，效率大大提升。

三、监管成效

1.初步发挥警示功能

2021年1月—5月，每月疑似违规病例平均为1338例，涉及医疗机构为208家；6月眉山市医保局出台监管政策，并对1月—4月内部测试结果进行了通报，6月—9月平均每月检出疑似违规病例527例，平均减少60.61%，平均每月涉及医疗机构65家，平均减少55.78%。在该举措出台以前，眉山市DRG付费的监管和审核处于“真空地带”，医疗机构存在不同程度的违规行为。眉山市医保局通过“线上 线下”监管模式，使得医疗行为处于“数据笼子”的监管之下，对医疗机构起到了初步警示作用。

2.助力提高病案质量

对某医疗机构线下抽查的50例假阳性病例中，有22例因病案质量问题被线上智能审核规则检出，占比44%。其中17例为病案首页填写不规范，主要包括自动出院病人离院方式为医嘱离院、肿瘤放化疗病人/肾透析病人无31天再入院计划、病情危重紧急病人经急诊入院但入院方式为门诊入院、病情是否危重为否等。5例为病例内涵存在缺陷，主要包括病历内容和病案首页填写内容不符，即病案首页记录非医嘱离院，病程记录为自动离院，但病历资料中无病人签署的自动离院知情同意书。在线下稽核过程中，监管人员向医疗机构明确指出病案数据缺陷，有助于医疗机构定向整改，进一步规范了病案数据质量。

3.协作优化审核规则

针对2021年某月结算数据的线下稽核工作，其中有18例假阳性病例因为智能审核规则未考虑到儿科病例、康复病例的特殊性被检出。在线下稽核工作过程中，监管队伍通过和医疗机构的沟通了解其医疗行为导向，精准把控医疗违规行为变化，提高线上智能审核规则的适用性。例如：分解住院的智能审核规则在排除肿瘤放化疗病人、肾透析病人的基础上，还应考虑幼儿疾病反复情况、康复病人地方住院报销政策、新冠疫情住院政策影响等。线下稽核可以使线上智能审核规则更符合当地实际情况，提高线上智能规则审核准确性，提高DRG监管效率。

四、问题讨论

1.线下稽核工作量大，监管队伍专业性不足

实现医保全覆盖后，医保定点机构以及实际参保人数日益增多，住院患者人次不断增长，线下稽核工作量大，由于编制人员定额造成的限制，各级医保行政部门监管队伍人力严重不足，大部分行政部门对定点医疗机构的病案集中审核只能做到一年1次—2次，无法对定点医疗机构的住院费用进行有效监管。医保基金监管工作的专业性要求监管队伍具有医学、法律等专业知识，DRG付费背景下，针对编码选择和病案质量造成的高编高套等新式骗保行为，监管人员还需要具备专业编码知识。现阶段监管人员自身素质良莠不齐，从事医保基金监管工作的人员中，拥有法律、医学及编码专业的人员数量有限，难以承担工作量巨大、专业性要求高的线下稽核工作。眉山市医保局充分借助市医疗保险研究会专家组力量，编制了《指导手册》，便于审核监管人员在进行线下稽核时高效开展工作，弥补审核监管人员不足和专业能力不足的问题。

2.病案质量有待提高，病历内涵关注度不够

医保数据的质量和标准化是线上智能审核规则应用的基础，虽然目前DRG付费改革工作已经收集病案首页信息、医疗费用与结算信息、病人住院诊疗服务明细等信息，但是在数据质量方面还存在病案首页填写不规范、病案首页和病历内涵不一致、疾病编码有误等问题。在DRG付费背景下，医疗机构将更多的目光转移到病案首页上，但在一定程度上忽略了病历内涵的影响。病案数据质量的缺陷不利于发挥智能审核规则在医保监管中的应用优势。眉山市将联合卫健委等相关部门，进一步规范病案首页、医保结算清单填写规范，督促各定点医疗机构完善病案管理系统，规范填写病案首页，注重病历内涵质量，提高病案管理质量。同时，定期邀请病案管理专家针对现有病案质量问题开展专项病案编码、病案书写培训。

3.配套处罚机制待完善，违法违规行为界定困难

现有的医保基金违规处理方式主要是行政执法大队沿用按项目付费下对常见违规行为的处理方式，针对DRG付费下的医疗机构欺诈行为，缺乏对应的违规处理方式，违规金额难以界定、医保资金追回困难。眉山市现行的“线上 线下”监管模式，虽然能够对违规医疗行为进行定性，但是无法准确评估违规金额，对违规医疗机构的处罚也缺乏依据。现有的DRG监管针对违规行为只能约谈、公示等，缺乏对违规医疗机构的处罚，难以对违规医疗机构形成有力威慑。后续眉山市医保局将进一步完善两定协议管理，构建与DRG付费制度相适应的违规处理方式。

4.部门间存在信息壁垒，互通共享数据不及时

医院和医保部门分别设立了医疗信息系统和医保管理系统，二者仅对数据交换接口进行了搭建，仍存在信息壁垒。依托病案首页信息、医疗费用与结算信息、病人住院诊疗服务明细等信息构建的智能审核规则，缺乏医嘱信息、门诊治疗信息、药店购药信息、患者随访信息等，医保部门无法实现对医院各项医疗服务的实时追溯和跟踪，对医疗资料难以有效审查其真实性。国家医疗保障信息平台统一上线后，各级医疗保障部门将依托国家医疗保障信息平台畅通信息机制，完善线上监管规则，实现医保基金监督管理智能化。

五、建议

1.加强监管队伍建设，构建学习型团队

DRG付费对于审核监管人员的专业性、全面性提出了更高要求。要建立覆盖医学、法律、保险等专业的学习型监管队伍，通过外出学习、内部培训、周期总结等方式，不断提高监管队伍的专业性，培养一批了解医保导向、掌握DRG知识的专家，提高DRG监管的专业化水平，助力医保基金使用实现安全可持续运行。

2.推进信息平台建设，进一步提高监管效率

与医疗卫生管理部门的信息资源实施共享，构建衔接医疗服务、适应医疗保险定点医疗机构的业务数据库，涵盖医疗服务相关项目、各项医疗设备、医师、药品、疾病诊断以及医用材料等基础数据，促进医保管理实现与医疗卫生信息网络的无缝对接和互联互通，实现对定点医院医疗服务的全程跟踪和随时追溯。借助全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，通过指标体系分析、风险预警以及数据查询分析等具体功能，实现对共享数据使用的全过程管理，做到基金监管全过程留痕、全过程溯源、全过程公开和全过程预警，促进医、保、患三方信息互联互通，提高DRG监管效率。

3.聚焦支付方式改革，同步创新基金监管方式

随着四川省各地DRG、DIP等多种支付方式改革的推广，可立足于国家医保信息平台建立省内统一的医保基金监管体系。各地医疗保障行政部门应在原有按项目付费监管基础上，面向诊疗行为的真实性、合规性、合理性及完整性开展更为全面深入的监管。充分利用信息平台，通过“线上 线下”的监管模式，结合大数据监控，构建异常数据倾向及群体变化的模型，实现基金点面结合的“靶向”监管。最后通过大数据分析，形成重点关注医疗机构及医疗机构违规行为特点“画像”，使医保基金监管全方位向纵深推进，做到线上智能监控，线下重点核查，从而提高DRG监管效率，保证监管工作质量。

由于国家医保信息平台的统一上线，医保结算数据由省级医保机构统一管理，本文未对2021年10月至今的监管数据进行分析，监管效果有待后续进一步考证。但是从现有的探索结果来看，“线上 线下”的监管模式能够有效检出疑似违规数据，并通过线下核查，对违规行为定性。线上规则监管检出的疑似违规病例进行线下稽核检查，为DRG监管提供有力抓手，可以有效提高医保基金监管效率。线下核查流程的规范，可以有效补齐监管人员专业上的短板。未来，眉山市医保局将进一步优化DRG监管工作模式，不断提升监管效能。

原标题：眉山市DRG付费“线上 线下”监管模式的探讨

作者

龚煜  四川省医保局

吴婧文 余丽君 眉山市医保局

许斯略 郑彬 贺文杰  上海金仕达卫宁软件科技有限公司

来源

中国医疗保障

编辑

符媚茹 刘新雨

”