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闻某某，女，21岁，汉，学生，就诊于2017年11月16日，发病节气：立冬。 【主诉】全身浮肿近1月。 【现病史】患者于10月21日受凉后出现发热恶寒，最高体温39.8 ℃，次日晨起出现眼睑及双下肢浮肿，伴尿量减少，10月24日于当地医院行血常规：WBC 11.26×109，N% 84.2%，尿常规：Pro++，RBC+++，诊断为“急性肾小球肾炎”，收住入院后予以“哌拉西林舒巴坦钠注射液”抗感染、“呋塞米注射液”利尿消肿及“醋酸泼尼松龙（25 mg /日）”免疫抑制等支持对症处理后，患者血常规（-）、发热消失，但血尿及蛋白尿改善不明显，自动出院，转来求治。 【刻下症】患者神志清，精神软，恶风少汗，颜面及双下肢浮肿明显，口干舌燥，易烦躁，入夜尤甚，时有咳喘，咳剧时伴有胸闷，食纳欠佳，夜寐不安，眠浅易醒，小便量少色深，大便干结欠畅，舌质红，苔白厚，脉浮弦。查尿常规：Pro++，RBC++。 【既往史】素体禀赋不足，平素易伤风感冒，慢性咽炎病史。 【西医诊断】急性肾小球肾炎。 【中医诊断】风水：太少两感证。 【治法】疏利少阳，利水消肿。 【处方】柴苓汤加减。具体药物：柴胡12 g、黄芩9 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、党参10 g、猪苓30 g、茯苓30 g、泽泻12 g、桂枝12 g、桑白皮15 g、连翘15 g、白茅根30 g。7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：停用强的松，避风，药后不可令大汗淋漓，谨防再次外感；低盐饮食，忌食大蒜辣椒等辛辣刺激发物；复查尿常规。 2017年11月23日，二诊。服上方3剂后尿量明显增多，24小时尿量最多达3500 mL。7剂尽服后全身浮肿明显减退，体重下降5 kg，不恶风，咳嗽气喘不复，仍感腰酸易疲乏，口干舌燥及易烦症状改善不明显，纳可，寐差，大便平，舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑细。查尿常规：Pro++，RBC+。方药：守上方去桂枝、桑白皮、连翘，加枣皮20 g、郁金15 g、桑寄生15 g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。医嘱：同前，复查血常规。 2017年12月9日，三诊。药后浮肿基本消失，惟感疲乏腰酸，余证平，食纳可，睡眠一般，小便量可，泡沫少，大便平。舌脉基本同前。查尿常规：Pro+-，RBC-；血常规（-）。现患者太少两感证基本消失，惟先天肾精匮乏所致，调整处方：参芪地黄汤合水陆二仙丹加减。具体方药：党参10 g、黄芪20 g、仙鹤草30 g、生地10 g、枣皮15 g、淮山药10 g、泽泻15 g、茯苓20 g、芡实30 g、金樱子30 g、菟丝子15 g、覆盆子15 g。14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。 2017年12月25日，四诊。药后患者疲乏症状较前减轻，不耐疲乏，余证平，食纳可，睡眠一般，小便量可，泡沫消失，大便同前。舌质淡红，舌体偏大，舌苔薄白，脉弦细。尿常规（-）。建议患者继续守上方服用三月以巩固疗效。后因患者使用中药不方便，改知柏地黄丸与参苓白术散颗粒替代中药汤剂，直致2018年2月5日，期间4次检查尿检均为阴性。 2018年5月、12月两次随访患者，除3月14日因外感出现尿蛋白+，感冒痊愈后自行转阴。期间每两到四周复查一次尿常规均为阴性，未再次出现水肿及不适，停药观察。 【临床资料】 急性肾炎多属中医之“风水”“皮水”证，究其原因，多因先天禀赋不足，素体肾元亏虚，或频感外邪，禁锢于内，伏而不发，伏邪渐聚，遇诱因引动伏邪，由量变到质变，导致体内阴阳失调，致使外不能御邪，内不能平息伏邪，内外相因，风水相博，发而为水肿。“本案患者禀赋不足，肾元亏虚，平素易伤风感冒，为太阴少阴不足，感冒即发咽炎，肾系络咽喉，咽炎反复发作即是外邪循经蛰伏少阴之源。初起病即有发热恶寒之太阳表证，乃风寒之邪袭表，寒邪束表，卫阳被遏，郁而不达故见恶寒，邪正相争故见发热；太阳经证不解，风邪擅行数变，随经传入太阳之腑，经腑同病，障碍膀胱气机，以致气化不利，水气不步，内外停聚，发为水肿，为太阳经腑同病。”因未及时祛邪外出，予以苦寒药（抗生素）治疗，太阳经证不解，循经传入少阳，合并太阳腑证，故见发热除，水肿不消，出现口干舌燥，烦闷不寐。依据病情演变及临床表现，乃属少阴不足，太阳少阳并病，肾元亏虚非一日之变，难以速复，病急当先祛邪去其标，方拟柴苓汤加减疏利少阳，利水消肿，加桑白皮泻肺利水消肿，连翘利咽散结以防邪复，白茅根通淋止血。二诊时患者水肿、恶风等太阳证基本消失，少阴本虚之腰酸疲乏证现，加之患者先期予以激素治疗，耗气伤阴，故去桂枝、桑白皮、连翘，加入滋补肝肾之枣皮、桑寄生，佐以疏利少阳，条畅气机之郁金以解少阳之郁。三诊患者少阳之郁得解，三焦疏利，惟留太阴不足之证，调整处方为参芪地黄汤合水陆二仙丹加减，以参芪地黄汤益气养阴，补肾填精、水陆二仙丹合菟丝子、覆盆子固精缩尿、涩精止遗以制精微（蛋白尿）漏泄。四诊时患者尿常规转阴，仍有肾精不足之象，建议患者继续服药以便巩固以防复发，因患者为学生，长期服用汤剂不便，遂改为知柏地黄丸合参苓白术散颗粒巩固。以知柏地黄丸滋阴补肾；以参苓白术散颗粒调补脾胃，以后天养先天，终获良效。从此案可以看出，患者治疗过程变化迅速，症情复杂，但无论病情如何变化，只要详细诊察，先定何经，而后法随证变，药随方出，乃是临证关键。因本案病程较短，本虚之象尚不危急，切不可眉毛胡子一把抓，于祛邪补虚融入一炉，如此不但致使处方主攻方向不明，且在外邪未祛，盲目补虚或可导致闭门留寇，贻害无穷！ 【名医点评】 本案是1例急性肾小球肾炎患者，老百姓传统观念中已将中医归属治疗慢性病的、调理体质的，现临床中急性病求治于中医药者少之又少，这多与当今环境下现代医学的快速发展紧密相关。皮老经常和学生们讲中医从来不是慢郎中，只要辨治准确，选方合理，要做到古人讲的“一剂知，二剂已”不是不可能的。当今环境下中医疗效“欠佳”的原因可能有内外两个因素，外因多是因为急性病求诊中医者少，多是辗转多次西医院束手无策再来求诊中医药，即来求诊中医的多是疑难杂症；内因就是现代中医药人的不自信，守不住方，把中医药当做辅助治疗手段，逐渐将中医变成中西医，正所谓“心不诚方不灵”。皮持衡教授经常告诫弟子，作为中医药的传承人首先要信中医。现在我们经常会听到一些反对、谩骂或攻击中医的声音，是因为他们对中医不了解。传统文化和传统中医药养育了我们这个民族，如果没有传统中医药，也就不会有我们的存在。第二步，要多使用中医。要多临床，多实践，有临床的实际体会，对中医的感情就会一步一步地加深，最后自然会产生中医的“信念”。第三步，再次回到经典和传承当中去，有了一定的临床体会之后，再回到经典当中或者老师的传承之中，就能理解更多的东西。中医药传承五千年，疗效即是中医药的生命。 ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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